Plevral effüzyon, Akciğerde su toplanması

Patofizyoloji

Göğüs duvarının iç yüzünü kaplayan zara parietal plevra denirken bu zarın devamında akciğerin dış yüzü kaplanır. Akciğerin dış yüzünü kaplayan kısma ise viseral plevra denir. Parietal plevra sinir ağına ve küçük deliklere sahiptir. Buradan iki zar arasında oluşan çok az miktardaki sıvı ve bazı maddeler emilir. Parietal ve viseral plevra arasındaki mesafe 10-24 µm kadardır.

İki zar arasında 0.1-0.2 mL/kg renksiz, alkali bir sıvı vardır. İçerdiği protein miktarı 1.5 g/dL den azdır. Venöz sistem oluşan sıvının %90 ını, lenfatik siste ise %10 unu emer.

Zarlar arası boşluğa sıvı üretilir ve bir yandan bu sıvı emilir. Sıvı miktarı bu dengeler arasında

10-20 ml normalde geçmez. Göğüs duvarı harekteleri oluşan sıvının kan ve lenf yoluyla emilmesini kolaylaştırır.

Zarlar arası boşlukta normalin üstünde biriken sıvıya plevral effüzyon denir. Effüzyon sıvısı, transuda ve eksuda olarak ikiye ayrılır. Eksuda sıvısında daha fazla protein içeriği olmaktadır. Enfeksiyöz sebepler daha çok eksudaya sebep olurlar. Kalp yetmezliği ve nefrozda ise eksuda formunda sıvı birikir.

Amerikada yılda bir milyon vaka bildirilmektedir. Diğer ülkerlerde 320 /100 000 oranında görülmektedir. Ensık sebepler:

• Konjestif kalp yetmezliği
• Kanserler (Akciğer kanseri, meme kanseri)
• Enfeksiyonlar (tüberküloz, diğer bakteriyal pnömoniler)
• Pulmoner emboli

300 ml den fazla sıvı birikmesinde

• Solunum seslerinde azalma
• Perküsyonda matite
• Azalmış taktil fremitus
• Plevral sürtünme sesi
• Egofoni (E nin A ya dönüşmesi)

1000 ml den fazla sıvı birkmesinde

• Effüzyonun karşı tarafına mediastinal kayma,

• Nefes darlığı-dispne
• Hafif, balgamsız öksürük
• Göğüs ağrısı
• Şiddetli, balgamlı ve kanlı purulan öksürük- Pnömonilerde ve endobronşiyal lezyonlarda
• Sürekli sabit göğüs ağrısı- bronkojenik karsinomun veya mezotelyomanın akciğer duvarına bulaştığını gösterir.
• Plöretik göğüs ağrısı- nefes alıp vermekele artan azalan ağrı- zar sürtünme ağrısı-pulmoner embolizm ve inflamatuar plevral olayları düşündürür.
• Ateş, kilo kaybı, sistemik toksisite belirtileri-Ampiyem düşündürür.

• perküsyonda sırttan akciğer bazal bölgelerde matite alınması
• solunum seslerinin azalması
• takipne

Torasentez:

Güvenli bir işlem için yeterince sıvı olduğunda sıvıdan iğne ile örnek alınmalıdır. Buna torsentez denir. Kalp yetmezliği, viral plevritlerde, yakın zamanlı toraks ve abdominal cerrahi geçirenlerde gözlemsel takip de makuldur.

Alınan sıvı:

·        Purulan sıvı ampiyem göstergesidir.

·        Kötü koku anaerobik enfeksiyonu gösterir.

·        Sütümsü bir sıvı lenfatik drenajın malign infiltrasyonla bozulduğu, travma veya cerrahi sonrası torasik duktus zedelenmesi düşünülür.

·        Kanlı görünümde hematokrit bakılmalıdır. Effüzyondaki hemeatokrit periferik kan hematokrit değerinin >%50 si ise hemotoraks denir ve tüp torakotostomi ile tedavi gerektirir.

Alınan sıvının transuda mı yoksa eksudamı olduğu testlerle ayrılmaldır.

Eksuda özellikleri:

• Effüzyon /serum protein oranı > 0,5 ise
• Effüzyon /serum LDH oranı > 0,6 ise
• Effuzyon LDH değeri normal plasma değerinin 2/3 den yüksek ise

Değişik başka kriterlerde vardır

• Effuzyon LDH değeri normal plasma değerinin 0,45 den yüksek ise
• Effüzyon kolesterol seviyesi > 45 mg/dL
• Effuzyon protein seviyesi > 2,9 g/dL

Değerler sınıra yakın olduğunda klinik değerlendirme ön plana alınmalıdır.

Kalp yetmezliğine bağlı plevral effüzyonlarda tedavis esnasında diüretik kullanılırken yanlışlıkla bu değerler bakılarak eksuda tanısı alınabilir. Bu hastalarda N-terminal pro-brain natriuretic peptide (NT-proBNP) seviyesi >4000 ng/L ise bu sebebin kalp yetmezliği olduğunu göstrerir.

Effüzyon sıvısında LDH > 1000 IU/L olması ampiyem, malign effüzyon, romatoid effüzyon ve plevral paragangliomalarını akla getirir.

Effuzyonda bakılan glukoz seviyesi < 30 mg/dL ise romatoid plörezi veya ampiyem düşünülmelidir. Glukoz 30-50 mg/dL arası ise malign effüzyon, tüberküloz plöresi, özofagus rüptürü ve lupus plevriti düşünülür.

Parapnomonik effzüyonlarda sıvı H değeri 7.1-7.2 arası olduğunda acil boşaltma tedavisi gerekir. Ph değeri 7.3 ise sistemik antibiyotiklerle tedavi yapılabilir.

Eğer effüzyon sıvısı sonucu eksuda olarak kabul edilirse bu vakalardsa sıvı da hücre sayımı, gram boyaması, kültür ve sitolojik inceleme de yapılmaldır.

Transuda vasfında effüzyon sebepleri: transuda plasmanın bir ultrafiltratı şeklindedir.

• Konjestif kalp yetmezliği
• Siroz- hepatik hidrotoraks
• Atelektazi – malignansi veya pulmoner emboli nedenli olabilir.
• Hipoalbuminemi
• Nefrotik sendrom
• Peritoneal dializ
• Miksödem
• Konstriktif perikardit

Eksuda vasfında effüzyonlar genelde inflamatuar sebebpli olurlar ve daha çok araştırma ihtiyacı vardır.

• Plevra veya akciğer iltihapları
• Plevral lenfatik drenaj sorunları
• Parapnömonik sebepler
• Kanserler(karsinom, lenfoma, mezotelyoma)
• Pulmoner embolizm
• Kollojen doku hastalıkları (romatoid artrit, lupus)
• Tüberküloz
• Asbestos maruziyeti
• Pankreatit
• Travma
• Postkardiyak sendrom
• Özofagus perforasyonu
• Radyasyon plevriti
• İlaça bağlı
• Şilotoraks
• Meigz sendromu
• Sarkoidoz

Kronik plevral kalınlaşma

Prof. Dr. Yusuf AKCAN Gastroenteroloji Uzm. Ozel Istanbul Onkoloji Hastanesi Tel. : 0 530 286 29 80 Tel. : 0 532 652 52 06   Cevizli Mah. Toros Cad. No : 86 PK:34846 Maltepe / Istanbul ( Gulsuyu Metro duragi karsisi)