Çocuklarda kabızlık nedenleri ve dışkı kaçırma

   Çocuklarda kabızlık nedenleri ve dışkı kaçırma

    Kabızlığın tanımını yapmak zordur ve kişiden kişiye anlamı farklıdır. Bazıları
için dışkı sıklığında azalma, bazıları için çok sert ve zor dışkılama, bazıları için
ise dışkılarken ağrı hissetme olabilir. En basit olarak dışkılamada zorluk ya da gecikme olarak tanımlanabilir. Çocuklarda dışkılama sıklığı doğumdan sonraki ilk
haftalarda günde ortalama dörtten, iki yaşına kadar ikiye ve dört yaşına kadar bire
iner (Tablo 1). Anne sütü alan bebeklerde ise her beslenmeden sonra dışkılamadan,
birkaç gün dışkılama olmamasına kadar değişen bir aralık vardır . Kabızlık
dışkılama sıklığına göre tanımlandığında haftada üçten az dışkılama olarak kabul
edilir. Bebek ve çocuklarda Roma kriterlerine göre kabızlık tanımı erişkinlerden
farklıdır ve şunları içerir;
1. En az iki haftadır dışkılamaların çoğunda çakıl taşına benzer sert dışkı,
2. En az iki haftadır haftada iki veya daha az sayıda sert dışkılama,
3. Yapısal, endokrinolojik veya metabolik bir hastalığın olmaması.
Okul öncesi çocukların yaklaşık %3’ü, okul çağındaki çocukların ise %1-2’si kabızlıktan yakınır. Bildirilen insidans %0.3-8 arasında değişmektedir. Ayrıca, genel
pediatri polikliniklerinin %3-5’ini, pediatrik gastroenteroloji kliniklerinin ise
%25’e kadar yüksek bir oranını kabız hastaları oluşturur .
Dışkı kaçırma “soiling” istemsiz olarak dışkının kaçırılmasıdır ve bununla ilgili
olarak değişik terimler kullanılmaktadır. Bunlardan inkontinans altta yatan bir
hastalık (anatomik, organik ya da inflamatuvar, örneğin; meningomiyelosel, omuriliğe bası yapan kitle, ülseratif kolit gibi) olduğunda kullanılır. Bu durum dışkı kaçıran çocukların %5’ten daha azında sorumludur. Enkoprezis ise dört yaşından daha büyük çocuklarda kabızlığa ikincil olarak şekilli, yarı şekilli ya da sıvı dışkının
istemsiz olarak kaçırılmasıdır. Dışkı kaçırma olgularının %95’ten fazlasında neden
enkoprezistir. Erkeklerde daha sıktır. Primer enkoprezis dışkı kontrolü hiç gelişmemiş çocukları, sekonder enkoprezis ise yaşamının bir           döneminde dışkı kontrolü geliştikten sonra dışkı kaçırmaya           başlayan çocukları tanımlar . En çok kullanılan tanımlar bunlar olmakla birlikte bazıları enkoprezisi uygun olmayan yerlerde normale yakın miktar ve kıvamda dışkının kaçırılması olarak tanımlayarak, bundan daha çok psikolojik-gelişimsel anormallikleri sorumlu tutmaktadır. Son yıllarda enkoprezis için “rektumda dışkı birikimi olmaksızın dışkı kaçırma (nonretentive fecal soiling)” deyimi de kullanılmaktadır. Diskezidışkılama sırasında aşırı ıkınmayı tanımlar. Küçük miktarda dışkı çıkarmak için saatlerce ıkınan çocukları tanımlamak için “inefektif defekasyon”, “anismus”, “anal akalazya”, “boşaltmada obstrüksiyon”, “pelviktaban dissinerjisi”, “anal sfinkter disfonksiyonu”, “pelvik- taban disfonksiyonu”, “spastik pelvik-taban sendromu”, “çocukların fonksiyonel dışkı birikimi” gibi terimler de kullanılmaktadır. Bu durumda çocuk, dışkılama sırasında eksternal anal sfinkterini ve perineal kaslarını gevşetmesi gerekirken kasar. Ağrılı dışkılamaya şartlı bir yanıt olarak mı geliştiği, yoksa gelişimsel bir olay mı olduğu bilinmemektedir. Gelişmiş ülkelerde dışkı kaçırma sıklığı beş yaşında
%3, yedi yaşında %1.5, 12 yaşında %0.8 kadardır . Ülkemizde yapılan bir çalışmada çocuklarda enkoprezis sıklığı %0.43 (erkek/kız: 2.28) olarak bulunmuştur Dokuz yaşından büyük çocuklarda %0.23 oranındadır. Daha az oranda görülmesi, ülkemizde beslenmede hayvansal gıdaların daha az yer tutmasına, birçok yerde daha etkili ıkınmayı sağlayan alaturka tuvaletlerin kullanılmasına ya da ailelerin durumu saklayarak söylememesine bağlı olabilir.

  
Nedenleri-Etyopatogenez 
 Kabızlığın nedeni araştırıldığında çocukların %95’inden fazlasında bir neden bulunmaz ve bunlar fonksiyonel kabızlık olarak adlandırılır . Kalan %5’inde ise değişik nedenler bulunur (Tablo 2). Burada fonksiyonel kabızlığın patogenezi üzerinde durulacaktır. Kabızlığı bebeklikte başlayanlarda dikkatli bir öykü alındığında başlangıçta akut bir neden (diyet değişikliği, çevre değişikliği, ateşli hastalık, dehidratasyon, yatağa bağımlılık, herhangi bir nedene bağlı olarak dışkılamada ağrı) saptanabilir. Bu çocukların 2/3’ünden fazlasında dışkılama sırasında ağrı olur, bir kısmında da anal  fissür vardır. Bu ağrı defekasyonu geciktirme/engelleme isteği doğurarak eksternal anal sfinkterin kasılmasına ve dışkının rektumda birikmesine yol açar. Rektumda biriken dışkı, devam eden sıvı emilimi sonucu daha sert hale gelir ve bir sonraki dışkılamada daha fazla ağrıya neden olur. Böylelikle bir kısır döngü başlamış olur. Rektumdan her dışkı geçişi çocukta korku yaratır ve çocuk bilinçli ya da bilinçsiz olarak bu ağrılı defekasyondan kaçınmak için dışkısını tutar. Bu dışkı tutma sırasında çocukta anormal postürler görülebilir. Bu evrelerde çocuk dışkısını tutabilmek için gluteal kaslarını kasar,kızarır, bir köşeye çekilerek çömelir ya da bacaklarını birleştirir; ağrı nedeniyle ağlayabilir; bağırma, kızarma, bacakları hiperekstansiyona ve fleksiyona getirme hareketleri gözlenebilir. Bu davranışlar aile tarafından genellikle yanlış olarak dışkılama çabası şeklinde yorumlanır.
Zamanla bu davranış otomatikleşir. Olay ilerledikçe rektum büyür ve megarektum gelişir. İnek sütünün de kabızlığa neden olabileceği, özellikle anne sütünden
kesme döneminde kabızlığı başlayan çocuklarda akılda tutulmalıdır. Diğer tedavi yöntemlerine yanıt vermeyen çocuklarda inek sütü eliminasyonu tedavide
denenmelidir . Tuvalet eğitimi başladığında karşılaşılabilecek bir sorun tuvalet eğitimini reddetmedir. Bu çocuklar idrarlarını tuvalete yaparlar fakat tuvalete dışkılamayı kabul etmezler. Bezleri bağlandığında dışkılarını ayakta bezlerine yaparlar. Bu durum nadiren yıllarca sürebilir . Bu çocuklar kabız olmaya adaydır. Yapılacak şey, bazı aileler istekli olmasa da, tekrar alt bezi bağlamaktır. Olguların %89’u üç ay içinde tuvaleti kullanmaya başlar. Tuvalet eğitimini tamamlamadan önce dışkılarken saklanma eğiliminde olan çocuklar tuvalet eğitimini reddetmeye, kabız olmaya ve dışkılarını tutmaya daha çok eğilimlidir . Daha büyük çocuklarda da dikkatli bir öykü alındığında %80’den fazlasında tetikleyici stresli bir olay (kardeş doğumu, ana-babanın boşanması, dede-nine ölümü, ev taşıma, okula başlama gibi) vardır . Aile içi davranış ve tutumlar incelendiğinde çocuğa otonomi sağlanmaması kadar, yeme ve uyuma alışkanlıklarında tam bir otonomi olması da arttırıcı nedendir. Aile yapımızda kuralları koyan genellikle babalar olduğundan, baba otoritesinin olmaması çocuk ile anne arasında simbiyotik bir ilişki yaratabilir. Çocuk, yaşına bağlı olarak oyuncaklarıyla oynama, bilgisayarda oyun oynama gibi çok hoşuna giden aktivitelerde bulunduğunda veya kendi tuvaletini kullanamadığı durumlarda dışkılama gereksinimini ertelemek isteyebilir. Özellikle okul çağında, okul tuvaletlerinin yeterli düzeyde olmaması (temizlik, tuvalet sayısı, bazı yerlerde erkek-kız ayrımının olmaması gibi) tuvaletin çocuklar tarafından kullanılmamasına ve bu da kabızlık dahil birçok soruna yol açabilir . Sonuçta yukarıda bahsedilen kısır döngü herhangi bir yaşta başlayabilir.Kabızlığın başlıca organik nedenleri Tablo 2’de verilmiştir. Nörolojik sorunu olan çocukların 1/3’ünde kabızlık görülür . Bunun başlıca nedeni nörolojik kontrol sistemlerinin yetersizliği, beslenmede yeterli
posa alınmaması, kullanılan bazı ilaçlar (antikolinerjikler, opiyatlar) ve hareket kısıtlılığıdır. Nedeni ne olursa olsun hastalık ve hareketsizlik çocuklarda akut kabızlığın başlangıcı olabilir. Otistik çocuklarda da kabızlık daha sıktır.
   Normal şartlarda rektum boştur ve rektuma dışkı girmesi dışkılama gereksinimi doğurur. Kronik kabızlığı olan çocuklarda rektum genişlemiştir (megarektum) ve
dışkı doludur. Bu çocukların rektumu, gelen dışkıya karşı duyarsızdır ve çocukta dışkılama gereksinimi olmaz. Biriken dışkı anal sfinkterin tutabileceği düzeyden
daha fazla basınca ulaştığında, dışkı kendiliğinden iç çamaşırlarını kirletecek şekilde kaçar. Birlikte karın ağrısı ve distansiyonu olabilir. Gecikmiş mide boşalması nedeniyle iştahsızlık, bulantı ve kusma görülebilir. Çocukta ruhsal değişiklikler saptanabilir.

Değerlendirme
Öykü: En önemli nokta doğum sonrası ilk dışkılamanın ne zaman olduğudur. İlk mekonyumun 48 saatten sonra gözlenmesi araştırmayı gerektirir. Hirschsprung hastalığı (HH) olmasalar bile kabız olan çocukların yaklaşık %40’ında ilk mekonyum çıkışı 24 saatten sonra olmaktadır. Aile öyküsünde ebeveynlerin yarısından çoğunda kabızlık vardır. Kabızlığın ne zaman başladığı, akut başlangıcın olup olmadığı, kullanılan ilaçlar (özellikle enürezis için), iç çamaşırının kirlenmesi, rektal kanama, bulantı, kusma, karın ağrısı, karın şişkinliği, anal bölgede ağrı (özellikle
dışkılama sırasında), iştahsızlık, yetersiz kilo alımı ve davranış değişiklikleri sorulmalıdır . Genel olarak söylenirse olguların yaklaşık 1/3’ü kroniktir. Yine
olguların %30-50’sinde yakınmalar iki yaşından önce başlamaktaysa da, ailelerin ilk dikkatini çeken ya da onları yardım aramaya yönlendiren iki yaş sonrasında
çocuğun tuvalet eğitiminin gecikmesi ve dışkı kaçırmasıdır . Erkeklerde daha sık görülmektedir. Devam eden kabızlık ve/veya dışkı kaçırma çocuğu fiziksel,
psikolojik, eğitim ve sosyal yönden etkiler ve özgüvenini azaltır . Bazen çocuklar doktora kabızlık değil ishal yakınması ile getirilirler. Bunun nedeni rektumda
impakte olan dışkının etrafında oluşan sıvı kısmın kaçırılmasıdır. Dışkının miktarı ve kıvamı kabızlığın nedenine göre değişir. Yavaşlamış kolonik transit zamanı olanlarda
dışkı daha fazla ve daha yumuşakken, fonksiyonel rektal retansiyon olanlarda dışkı miktarı daha az ve daha serttir . Normal görünümlü dışkı kaçırma varsa tuvalet
eğitimiyle ilgili bir yanlışlık ya da ihmal olup olmadığının delilleri (büyümede duraklama, konuşma ve motor gecikme, fiziksel istismar bulguları) aranmalıdır.

Fizik muayene: Palpasyonla kolonda dışkı birikimi saptanabilir. Perine mutlaka fissür, deri hastalığı, anal ektopi ve sakral agenezis açısından incelenmelidir. İdrar inkontinansı da varsa omurga ve sakral bölge muayenesi  mutlaka yapılmalıdır. İlk 48 saatte mekonyum çıkarmayan yenidoğan anal atrezi, anal stenoz, HH ve kistik
fibrozis açısından değerlendirilmeli ve araştırılmalıdır. HH’de rektal muayeneden sonra parmak çekildiğinde fışkırma tarzında dışkılama görülebilir. Safralı kusma,
karın distansiyonu, bazen enterokolite bağlı kanlı ishal saptanabilir. Daha büyük çocuklarda abdominal distansiyon ve büyüme geriliği olabilir . Mekonyum tıkaçlarının pasajı kistik fibrozisi düşündürür.

  Laboratuvar: Fonksiyonel kabızlığın tanısı için laboratuvar incelemesine gerek yoktur. Yapılan tetkiklerin çoğu durumun ağırlığını, bazı alt tipleri ayırmaya ve ayırıcı tanı yapmaya yarar. Organik bir neden öykü ve fizik muayene ile düşünülürse, düşünülen hastalığın tanısına yönelik testler yapılmalıdır (Tablo 2).

  Radyoloji: Fonksiyonel kabızlıkta sadece transit zamanını göstermek ya da biriken dışkı miktarını gözlemek için yapılır. Transit zamanı için ardarda üç gün sekiz radyoopak marker içirilir ve beşinci gün düz film çekilerek filmde görülen marker sayısına göre; ağır gecikme, orta derecede gecikme, hafif gecikme ve normal
olarak değerlendirilir . Ayrıca, markerlerin kaldıkları yerde önemlidir. Rektosigmoid bölgede birikim “çıkışta obstrüksiyon”, tüm kolon boyunca dağılım “pankolonik
gecikme” olarak değerlendirilir. Filmlerin aileye gösterilmesi sorunun daha iyi anlaşılmasını sağlayabilir. Normal transit zamanı kabızlığı ekarte ettirmez. Bu
radyolojik çalışma tedaviye yanıtı değerlendirmede de kullanılabilir. Kaçırması devam eden bir çocukta radyoopak marker görülmemesi fazla ilaç dozunu gösterirken,
bulguların devam etmesi yetersiz tedavi ya da yanıtsızlığı gösterir. Transit zamanı radyonüklid sintigrafi ile de gösterilebilir.

  Manometri: Büyük çocuklarda etkisiz ıkınma gösterilebilir. Ikınma esnasında eksternal sfinkterin gevşemesi yerine kasılması gözlenir.

  Ayırıcı tanıda akılda tutulması gereken hastalıkların başında HH gelir. HH, 5,000 canlı doğumda (hasta ebeveynlerin çocuklarında %3) bir görülür. Erkek/kız oranı
4’tür. Zamanında doğan bebeklerin %94-98’i, prematürelerin %76’sı ilk 24 saatte mekonyum çıkarırken, HH olanların %94’ü çıkarmaz. Normal bebeklerin hemen
hemen tamamı ve pretermlerin %98’i ilk 48 saatte mekonyum çıkarır . Yenidoğan bebeğin ilk 48 saatte mekonyum çıkarmaması, kusma (safralı olabilen) ve karında distansiyon varlığı HH’yi gösterir. Ana patoloji tutulan bölgede ganglion hücrelerinin olmamasıdır

  Aganglionozis %70-80 oranında rektosigmoid bölgededir, %15 hastada total kolonik tutulum vardır. Bu belirtiler olmadığında ya da atlandığında çocuk kusma, distansiyon ve ishal ile birlikte septik bir tabloda (enterokolit tablosu) gelebilir. Daha az sıklıkla ise hasta çocuk büyüme geriliği ve kabızlık yakınması ile gelebilir. Daha
büyük çocuklarda şiddetli kabızlığın varlığı, büyüme geriliği, karında distansiyon ve sıklıkla rektal tuşede boş bir rektum varlığı tanıyı düşündürür. Dışkı kaçırma genellikle yoktur . Baryumun kolondan geç boşalması da tanıya yardımcıdır. Grafi kısa lezyonları, total kolonik aganglionozisi ve yenidoğandaki hastalığı tanımada yetersiz kalabilir. Tedavisi aganglionik segmentin çıkarılması ve normal kısmın anal kanala çekilmesidir. Operasyon sonrasında da kabızlık devam edebilir ve
dışkı kaçırma gelişebilir. Baryumlu kolon grafisinde tipik görünüm dar segment (hastalıklı kısım) ve proksimalindeki kolonda dilatasyondur. İnternal anal sfinkter akalazyası (İASA), eskiden çok kısa segmentli HH olarak adlandırılan, rektal biyopsinin normal olmasına rağmen motilite çalışmasında rektoanal inhibitör refleksin olmamasıyla karakterizedir . İnternal anal sfinkterin innervasyonu kusurludur. Genel görünüm dışkı kaçırmayla birlikte de olabilen kabızlıktır.
Tedavisinde internal sfinkter miyektomisi başarılıdır.
 
Tedavi
Belirtilerin çıkışıyla tedavi başlanması arasında geçen süre tam kanıtlanmamışsa da, başarıyı etkilemektedir. Tedaviye ne kadar erken başlanırsa prognoz o kadar iyi olmaktadır. Ailelerin bir endişesi de çocuğun altta yatan kronik bir hastalığı olduğudur. Bu aileler ve yaşı uygun ise çocuk olayın fonksiyonel olduğuna ikna edilmelidir. Kabızlığı olan çocuklarda davranış sorunlarının daha sık olduğu görüşü tartışmalı olsa da, davranış sorunu olanların tedaviye yanıtlarının daha kötü olduğu
bilinmektedir . Bu nedenle tedavide tıbbi ve psikolojik  yaklaşım birlikte verilmelidir.

  Tedavinin temeli “kolonu boşalt ve boş tut”tur. Kolon boşaltıldıktan sonra uzun süre dışkı birikiminin olması engellenerek anatomik yapının normale dönmesi ve rektumun tekrar duyarlılığını kazanması amaçlanmaktadır.
  1. Kolonun boşaltılması (disimpaction): Boşaltmanın sağlanması için kullanılan birçok ilaç vardır. Gerekirse lavman ve bazı durumlarda genel anestezi altında elle boşaltma yapılabilir. Son yıllarda oral polietilen glikol (PEG) + elektrolit solüsyonları başarıyla kullanılmaktadır. Tam boşaltma için çok yüksek dozda (14-40 mL/kg/saat)
vermek gerekebilir ve bu da çocuklarda karında distansiyona neden olması ve tatsız olması nedeniyle soruna yol açabilir. Gerektiğinde nazogastrik sonda ile infüzyon şeklinde verilebilir. PEG + elektrolit solüsyonları ülkemizde şimdilik yoktur. Yine bir PEG (elektrolitsiz) olan PEG 3,350 saşeler halinde piyasada bulunmaktadır (2,959 mg/saşe). Tercih edilen dozajı 1-1.5 g/kg/gün (maksimum 100 g) (%10-15’lik konsantrasyonda portakal suyu vb. içinde verilebilir), üç gün süreyledir. Doz sabah kahvaltı ile birlikte alınmalıdır. Eğer miktar kahvaltıda alınamayacak kadar fazlaysa (örneğin, > 240 mL), kalan miktar diğer öğünlere dağıtılabilir. Bu dozla %95 oranında başarı elde edilebilir. Hastalarda bulantı, kusma, şişkinlik, kramp ve ishal görülebilir . Bağırsağın boşaltılmasında sıvı parafin (mineral yağ, vazelin) oral PEG’den daha az etkili olmakla birlikte alınması daha kolaydır. Aspirasyon riskinden dolayı bir yaşın altındakilerde ve yutma sorunu olan çocuklarda sıvı parafin kullanılması önerilmez. Bazı yazılarda sıvı parafinin bağırsaklarda granüloma yapabileceği bildirildiğinden üç yaşın altında kullanılmaması önerilmektedir. Bununla birlikte, rektal kullanımda rektumda olabilecek granülomalar dışında granüloma yapıcı etkisi bildirilmemiştir.    Sıvı parafinin yağda eriyen vitaminlerin yetersizliğine yol açacağı belirtilmişse de araştırmalarda bu yönde bir bulgu saptanmamıştır. Karsinojen etkisi bulunmamaktadır. Aspirasyon riski olanlarda ve bir yaş altındakilerde laktuloz/laktitol önerilmelidir. Bisakodil (< 5 yaş 5 mg/gün, > 5 yaş 10 mg/gün) de boşaltma amacıyla üç-beş gün süreyle kullanılabilir. Sabah verilir. Karında kramp ve acil defekasyon gereksinimi yapabilir. İlk dönemde boşalma sağlanamamışsa bir kez daha tekrarlanır ve eş zamanlı olarak sıvı parafin (1 mL/kg, geceleri) verilir. Sıvı parafin, yeterli dışkı sayısı sağlanana kadar her üç-beş günde bir 10 mL arttırılır. Parafin yoğurt veya dondurma ile karıştırılarak verilebilir. Buzdolabında saklanırsa daha az akışkan olacağından alımı daha kolay olabilir. Parafinin anal sızması aşırı dozu ya da daha sık olarak rektumda dışkı varlığını gösterebilir.

   Rektosigmoid bölgede çok miktarda ve sert dışkısı olan bir çocuğa oral laksatif verilmesi sorunları arttırabilir. Rektosigmoid bölgede dışkı nedeniyle tıkanması olan bir çocukta ağızdan verilecek ilaçlar proksimalde birikime yol açacak ve bu da çocukta karın ağrısı, kramp, karında şişkinlik ve kusmaya neden olacaktır. Bu gibi durumlarda boşaltma için tercih edilen yöntem enemalardır. Ünitemizde boşaltma için ağır vakalarda sodyum fosfatlı lavman kullanılmaktadır. Doz 6 mL/kg (en çok 135 mL) olup, boşaltma sağlanıncaya kadar bir kaç gün verilebilir. Hiperfosfatemi, hipokalsemi, hipernatremi ve hipokalemi riskinden dolayı iki yaşın altındakilere verilmemeli ya da dikkatli olunmalıdır . Enema olarak serum fizyolojik, sodyum sitrat ve sodyum dokusat da (ülkemizde yok) kullanılabilir. Hafif vakalarda gliserin fitil de tercih edilebilir.

2. İdame tedavisi: Rektosigmoid bölgenin boşaltılması sağlandıktan sonra amaç kolonda dışkı birikmesini önlemek ve rektumun normal büyüklüğüne dönmesini
sağlamaktır. Amaç, günde en az bir-iki kez normal kıvamda dışkılamayı sağlamaktır. Çocuk her öğünden sonra beş dakika tuvalette oturtulmalıdır. Bu arada bir günlük tutulması ve günlük dışkı sayısının ve altına kaçırmaların işaretlenmesi çocuğu teşvik edici olduğu kadar tedaviye yanıtın izlenmesi açısından da yararlıdır. PEG bu amaçla da verilebilir. Laktuloz veya laktitol PEG solüsyonuna seçenektir. Absorbe edilmezler ve osmotik bir ajan olarak etki ederler. Laktuloz etkili olmazsa bir senna preparatı eklenebilir. Senna, prokinetik bir laksatiftir ve akşamları verilir. Özellikle devamlı dışkısını tutma hareketleri yapan ve yeterli boşaltma sağlayamayan çocuklarda tercih edilir. Bisakodil de aynı amaçla kullanılabilir. Dışkı kaçırma sorunu olan çocuklarda metilselüloz kullanılabilir. Hacim oluşturan bir laksatif olarak çocuğun dışkısını daha kolay kontrol etmesini sağlayabilir. Aspirasyon riski olmayanlarda sıvı parafin verilebilir. Sıvı parafin dışkı kayganlaştırıcı/yumuşatıcı olarak etki ederken, bağırsakta hidroksi yağ asitlerine çevrilerek osmotik etki de yapar. Bu nedenle sıvı parafin karın ağrısına, ishale, gaza, elektrolit dengesizliklerine ve uzun süre kullanıma bağlı toleransa neden olmaz . Günlük alınan lif (fiber) miktarının arttırılması kabızlığın
önlenmesinde ve tekrarlamasının önlenmesinde önemlidir. Önerilen günlük miktar: “çocuğun yaşı (yıl) + 5” gram (erişkinlerde 20-35 g/gün) olarak hesaplanabilir.
Alınan enerji miktarına göre ise her 1,000 kalori için 10-13 gram lif önerilir .
Son yıllarda, enterik sinir sisteminin gelişmesinde nörotropik bir faktör olarak rol oynayan nörotropin-3 fonksiyonel kabızlığın tedavisinde başarıyla kullanılmaktadır. Yine gastrointestinal motiliteyi arttıran prokinetik bir ajan olan cisapride de kabızlığın tedavisinde yararlı bulunmuşsa da, kardiyak yan etkilerinden dolayı kullanımdan kaldırılmıştır.

  İlaç tedavisinin yanında tuvalet eğitimi, psikolojik tedavi ve bazı olgularda biofeedback tedavisi uygulanabilir. Biofeedback, manometri ve/veya elektromiyografi
(EMG) kullanılarak çocuğa normal dışkılama şeklinin (ıkınarak karın içi basıncının arttırılması ve bu sırada eksternal sfinkterin gevşetilmesi) öğretilmesidir. Pelvik-taban dissinerjisi olanlarda biofeedback yararlıdır. Böylelikle çocuklara normal dışkılamanın şekli, ıkınırken eksternal anal sfinkterin gevşetilmesinin gerektiği
gösterilerek öğretilir. Rektumda dışkı birikimi olmaksızın dışkı kaçırması olanlarda dışkılama sıklığı, manometride anorektal fonksiyonlar ve kolonik transit zamanı normaldir. Bunlarda öyküde kaçırılan dışkının normal miktarda olduğu görülür. Bu çocuklarda da biofeedback genellikle daha başarılıdır . Dışkılama mekanizmasında bir bozukluk olmadığı taktirde biofeedback’in yararı yoktur.

  Fissürü olan çocuklarda laksatiflerin yanında ılık oturma banyosu ve lokal anestetik madde (lidokain %10, lidokain %5 + prilokain %5) içeren pomadlar ve %0.2’lik gliseril trinitrat merhemler günde iki kez distal anal kanala uygulanabilir. Bu çocuklarda internal anal sfinkterin istirahat halindeki basıncı yüksek olduğundan (ister neden, ister sonuç olsun), tedavide de bu basıncın düşürülmesi önerilir . Perianal infeksiyon, ağrıya neden olup dışkılamadan kaçınmaya neden olacağından,
olup olmadığına dikkat edilmelidir. Bazı çalışmalarda %50-60 gibi yüksek oranda rekürrens bildirilmektedir. Özellikle farmakolojik tedaviye altı ayda yanıt vermeyenlerde biofeedback ve psikoterapi dahil daha yoğun bir tedavi programı uygulanmalıdır . Tıbbi tedaviyle birlikte psikolojik destek ve davranışların değiştirilmesi çalışmasıyla başarı şansı %88’lere kadar çıkmaktadır. Yine de çocukların yarısına yakınında tekrarlama olabilir ve bu durumda kısa süreli tıbbi tedavi verilmelidir.

       Başarı aile ve çocuğun programa uyumuna doğrudan bağlıdır. Rektumun tam boşaltılması sağlandıktan sonra tuvalet eğitimi, dışkı yumuşatıcılar kullanılarak günlük boşalma sağlanmalı ve birikme engellenmelidir. Bu dönem en azından altı ayı alır. Bu dönemden sonra ilaçların gözetim altında kesilmesi önemlidir. Yeterli boşalmanın olmadığı düşünüldüğünde tekrar ilaç başlanmalıdır.
  3. Cerrahi tedavi: Hastaların %5’ten azında cerrahi tedavi gerekebilir. Erişkinlerde total/subtotal kolektomi oldukça başarılıdır. Bazı hastalarda postoperatif inkontinans
olsa da genel olarak yaşam kaliteleri artar . Çocuklarda deneyim azdır. Bu yıl yayımlanan bir çalışmada, dirençli kabızlığı olan çocuklarda kolostominin oldukça yararlı olduğu bildirilmektedir .

  Antegrad kolonik enema (apendiks ya da çekumun karın ön duvarına ağızlaştırılması ve enemanın buradan verilmesi) da yapılabilir . Gereksinim durumuna göre enema solüsyonu bu ağızdan 10-15 dakika içinde, tercihan geceleri verilir. Genellikle 20-30 dakika sonra dışkılama olur. Başarı %90’dan fazladır . Solüsyon olarak serum fizyolojik kullanılabildiği gibi PEG de verilebilir. Fonksiyonel rektal retansiyonu olanlar tıbbi tedaviye daha iyi yanıt verirken, yavaşlamış kolonik transit olanlarda cerrahi  tedavi oranı %12’ye kadar çıkabilir
Tablo 1. Cocuklarda normal dışkılama sıklığı
Yaş                        Haftalık dışkılama sıklığı      Günlük dışkılama sıklığı
0-3 ay
          Anne sutu           5-40                                            2.9
          Mama                5-28                                            2.0
6-12 ay                       5-28                                            1.8
1-3 yaş                       4-21                                            1.4
> 3 yaş                       3-14                                            1.0

Ortalama �} 2 standart sapma.
Ortalama.
Tablo 2. Cocuklarda kabızlık nedenleri
1. Fonksiyonel: %95
2. Organik
a. Anatomik
İmperfore anus
Anal stenoz
Anusun onde yerleşmesi
Pelvik kitle (teratom vb.)
b. Metabolik ve gastrointestinal
Hipotiroidizm
Hiperkalsemi
Hipokalemi
Kistik fibrozis
Diabetes mellitus
Multipl endokrin neoplazi tip 2B
Çölyak hastalığı
Renal tubuler asidoz
c. Noropatik hastalıklar
Spinal kord anormallikleri
Spinal kord travması
Norofibromatozis
Ensefalopati
Tethered kord
Serebral palsi
d. Bağırsak sinir ve kas bozuklukları
Hirschsprung hastalığı
İntestinal noronal displazi
İntestinal psodoobstruksiyon
Visseral miyopatiler
Visseral noropatiler
e. Anormal karın kas yapısı
Prune belly sendromu
Gastroşizis
Down sendromu
f. Bağ dokusu hastalıkları
Skleroderma
Sistemik lupus eritematozis
Ehlers-Danlos sendromu
g. İlaclar
Opiyatlar
Fenobarbital
Sukralfat
Antasitler
Antihipertansifler
Antikolinerjikler
Antidepresanlar
Sempatomimetikler
h. Diğer
Ağır metal zehirlenmesi (kurşun)
Vitamin D zehirlenmesi
Botulizm
İnek sütü protein intoleransı


Tablo 3. Bazı yiyeceklerin lif iceriği
Yiyecek grubu                                           Yiyecek Servis miktarı        Toplam lif içeriği (gram)
Meyveler Kuru incir                                               2 adet                        4.6
Armut                                                                1 adet                        4.0
Cilek vb., taze                                                     1 kase                    3.8
Elma, buyuk, kabuklu                                           1 adet                        3.7
Portakal                                                              1 adet                        3.1
Kuru erik                                                             6 adet                        3.0
Muz                                                                    1 adet                        2.8
Şeftali, konserve                                                   1/2 kase                    1.3
Kuru uzum                                                           14 gram                      0.6
Sebzeler Bezelye, pişmiş taneleri                             1/2 kase                     8.1
Mercimek, pişmiş                                                   1/2 kase                     7.8
Fasulye, konserve                                                  1/2 kase                     4.5
Bezelye, yeşil (taneleri cıkarılmamış), konserve          1/2 kase                     3.5
Ispanak, pişmiş                                                      1/2 kase                     2.2
Bruksel lahanası, pişmiş                                           1/2 kase                     2.0
Havuc, ciğ                                                                1/2 kase                    1.8
Patates, kaynatılmış                                                  1/2 kase                    1.6
Brokoli, ciğ                                                                1/2 kase                   1.3
Kereviz, ciğ                                                                1/2 kase                   1.0
Marul, iceberg, doğranmış                                            1 kase                     0.8
Tahıllar Kepekli buğdaydan gevrek (flakes)                    3/4 kase                  4.6
Esmer pirinc                                                                1 kase                     3.5
Yulaf ezmesi                                                       3/4 kase                         3.0
Yulaf kepeği ekmeği (muffin)                                    1 adet                       2.6
Kepekli ekmek                                                        1 dilim                       1.9
Beyaz ekmek                                                          1 dilim                       0.6

1 kase “cup”= 236 mL.

    Kısaca kabızlığı değerlendirirken dikkatli bir öykü ve fizik muayene ile çoğu zaman tahilil yapmadan bile kabızlığın fonksiyonel kabızlığa  bağlı  olup olmadığı  tahmin edilebilir.Kabızlığın % 95 nedeni fonksiyonel kabızlık(organik bir neden bulunmaz). Organik bir neden ise kabız vakalarının ancak % 5 de bulunur.Kabızlık kronik bir kabızlık ise( 1ayın üzerindeki kabızlık) daha detaylı inceleme gerektirebilir.
   Kabızlığı olan bir hasta ile karşılaşıldığında anemnez(sorgulama) doğumdan itibaren başlar. Hatta en kritik sorulardan birisi ilk kakasını doğduktan kaç saat sonra yaptığıdır.Kakası ince mi kalın mı? Karın ağrıları  gece uyandırıyor mu? Kabızlığının hangi besinlere başladıktan sonra başladığı,mama kullanmaya başladıktan sonra  ciddi kabızlık ile beraber cildinde kızarıklıklar oluştu mu,kabızlıkla beraber kilo kaybı ,kansızlık var mı?  Kabızlıkla beraber idrar ve /veya kaka kaçırma var mı? Ailede kabız olan kişiler var mı? Tekrarlayan alt solunum yolu enfeksiyonları var mı?(tekrarlayan bronşit,zatüre)Devamlı kullandığı ilaçları var mı?
   Fizik muayenede  özellekle karın bölgesi muayenesi(fekalom açısından),perianal bölge muayenesi,lumbo sakral bölge muayenesi(spina bifida açısından) alt ekstremite muayenesi yapılmalıdır.

 Kabızlığı olan  her vakada genellikle bakılan tetkikler;
--Kan sayımı,TSH,Serbest T4,Tam idrar tetkiki,idrar kültürü

•    Alınan anemnez veya fizik muayene ile organik bir neden düşünülürse;
--Glikoz,ALT,AST,üre,kreatinin,sodyum,potasyum,kalsiyum,kan gazı
--Antigliaidin IgA,Antigliadin IgG,Antiendomisyum IgA,Antiendomisyum IgG
--İnek sütü rast spesifik IgE
--Ter testi
--Baryumlu kolon grafisi, anorektal manometri ve rektal biyopsi
--Lumbosakral USG(bulgu varsa lumbosakral bölge MR ‘ı)