Melanom ile İlgili Bilinmesi Gerekenler

RİSK FAKTÖRLERİ :

Önemli risk faktörleri, Ultraviyole (UV) ışınlarına maruz kalma ve genetik yatkınlıktır.  Aralıklı olarak cildin zarar göreceği şekilde güneş ışınlarına maruz kalmak önemlidir, ağır derecede güneş yanığı öyküsü (2 günden fazla süren ağrı ve bül ), genç insanlarda bile riski iki kat arttır.  

 Deri tipi, pigmentasyon  ve   kalıtımda şüpheli genler kişiye ait risk faktörleridir.   Açık renk deri, mavi göz, kızıl saç ve kolay çillenme yüksek risk işaretidir.

TEŞHİS:

 Klinik olarak şüpheli bir deri lezyonundan alınan parçanın patoloji uzmanı tarafından incelenmesi (biyopsi yapılarak ) sonucu melanom tanısı konur. Hastayı, yakınlarını veya doktoru risk  konusunda uyaran -yüksek riskli lezyonların tanınması için -  ABCDE kriterleridir; asimetri(Asymetry), kenar düzensizliği(Border), alacalı renk,renk alacalanması,rengin koyulaşması,açılması  (Color), >6mm çap (Diametre) ve genişleme (Enlargement). Son zamanlarda fark edilen değişiklik veya kanama ya da kaşınma hikayesi gösteren lezyonlar özellikle yüksek riskli   kabul edilmelidir. Melanomların yaklaşık % 5 i amelanotiktir (pigmentsiz) ve erken dönemlerinde çoğunun 6 mm’den daha küçük çapta olduğu unutulmamalıdır.  Hastanın hikayesi dikkatle dinlenmeli,muayenesi yapılmalı,lezyon cerrahi olarak çıkarılmalı ve kesin tanı için patolojiye gönderilmelidir.

Biyopsi nasıl yapılmalıdır ?

Melanomda en önemli bilgi lezyonun milimetre olarak kalınlığıdır. Bu nedenle biyopsi tekniği   önemlidir. İdeal olan lezyonun 1-2 mm sağlam sınırla tamamının çıkarılması (eksizyonel biyopsi) ve formol içinde patolojiye gönderilmesidir. Lezyonun bulunduğu yer (lokalizasyonu ) veya büyüklüğü nedeni ile tamamının çıkarılması  mümkün değilse, değişimin en belirgin olduğu yerden (yerlerden)  insizyonel veya punch biyopsi de yapılabilir. Önemli olan patoloji uzmanına küp ya da silindir şeklinde doğru şişelenmiş parçanın temin edilmesidir.Melanom olmasından şüphelenilen lezyonlarda sıyırma (shave) şeklinde  biyopsi asla yapılmamalıdır.Koter ile yakılması veya dondurulması söz konusu olamaz.

            Patoloji raporunun okunması (T tümör):Tümöre ait özellikler

Bir patoloji raporundaki melanom tanısı  hasta ve yakınlarını, kimi zaman hekimleri sıra dışı endişelere sevk etmektedir. İnternet ortamında yapılan taramalarda hastaya ait patoloji özellikleri bilinmediği için hasta en kötü senaryoyu kendisi için uygun bulmaktadır. Bu patolojik özellikler nelerdir ?

Tanı :Maliğn melanon

Milimetre olarak kalınlık (Breslow thickness)  <1mm  1-4 mm  >4 mm

Clark’s Level :I-V arası değer verilir,>1 mm melanomlarda önemi yoktur.

Ülserasyon (var/yok)

Mitoz sayısı (mitotic rate)

Vasküler (ven/lenf) invazyonu (Vascular invasion)

Mikrosatellit (var/yok) .(Microsatellite)

Regresyon “ben”in kendiliğinden gerilemesi (Regresion)

Uzak metastaz taraması (M.metastaz) :Patoloji raporundaki bilgiler ve hastanın muayenesi ameliyat öncesi yapılması gereken tetkikleri ve ameliyatın şeklini belirler. Hastanın muayenesinde lenf bezlerinde büyüme tespit edilmez ise (patoloji raporundaki bilgiler klavuzluğunda) ;

            Akciğer (düz akciğer filmi,akciğer bilgisayarlı tomografisi)

            Karın (Batın ultrasonografisi,batın bilgisayarlı tomografisi)

            Tüm vücut taraması (PET-BT, PET-CT)

            İlgili lenf bölgelerinin ultrasonografi ile kontrolü (özellikle baş-boyun melanomlarında)

EVRELEME:

Kısaca Evre I ve Evre   II de hastalık  lokaldir, yani bulunduğu yerde sınırlıdır,Evre  III de hastalık lenf bezlerine metastaz yapmıştır ,Evre IV de hastalık daha yaygındır.   

CERRAHİ TEDAVİ:

 Tanıdan sonra, hemen hemen tüm deri melanomları için primer tedavi cerrahidir. Cerrahi tedavi derideki primer tümöre, lenf bezlerine ve uzak metastazlara yönelik olabilir.

Derideki primer tümörün cerrahi tedavisi: Geniş lokal eksizyon

Primer melanomun (Evre I-III)  cerrahi tedavisi ,primer tümörün geniş eksizyonu ve tutulmuş veya tutulum için yüksek risk taşıyan bölgesel lenf nodlarının çıkarılmasıdır. Sentinel lenf nodu (bekçi,nöbetçi lenf bezi)  biyopsisinin  uygulamaya girmesi  ve geniş  eksizyon sınırlarının daraltılması    melanomun cerrahi tedavisini   değiştirmiştir.

SENTİNEL LENF NODU BİYOPSİSİ (BEKÇİ/NÖBETÇİ LENF BEZİNİN ÇIKARILMASI).

RADİKAL VEYA MODİFİYE LENF NODU DİSSEKSİYONU  (BÖLGEDEKİ TÜM LENF BEZLERİNİN TEMİZLENMESİ).

Teorik olarak , hastalığın gelişmesinde, lenf nodları   erken olarak çıkarılabilirse, hastalığı yok etmek mümkündür.Muayenede büyümüş lenf bezi bulunan hastalarda,bölgedeki tüm lenf bezleri temizlenir. Muayenede lenf bezleri ele gelmeyen hastalarda yapılan sentinel lenf nodu biyopsisinin, hem erken dönemdeki lenf nodu metastazlarını ortadan kaldırarak hem de tüm lenf bezlerinin çıkarılmasından  fayda görecek hastaların seçimini sağlayarak sağ kalımı olumlu yönde etkileyebileceğini ileri sürülmektedir.

Sentinel lenf nodu biyopsisi (SLNB) sentinel veya selektif lenfadenektomi olarak da bilinir. Sentinel (bekçi,nöbetçi) lenf nodu, belirli bir deri bölgesinden lenf akımını alan ilk lenf nodu olarak tanımlanır.   Bu lenf nodu bulunur ve patoloji incelemesi yapılabilirse , lenf nodu istasyonunun geri kalan kısmının metastaz durumu hakkında bilgi verir. >1 mm kalınlığındaki tüm melanomlar  SLNB için adaydır. Kalınlığın <1 mm olması halinde Clark Level IV ve ülserasyonu olan melanomlarda SLNB yapılır.   

Baş ve boyun bölgesinde SLNB uygulaması diğer vücut bölgelerine göre daha zordur.   Primer tümör  bölgesi  ve lenf nodu istasyonu arasındaki yakınlık, yüksek sinir hasarı riski ve  SNB uygulamasından sonra oluşan nedbenin   sonraki “tüm lenf bezlerinin temizlenmesi” ameliyatını    zorlaştırma ihtimali nedeniyle çoğu zaman deneyimli ekipler tarafından  yapılmaktadır.  

Sentinel lenf nodunda metastaz tespit edilen hastalara ve klinik yada radyolojik olarak büyümüş lenf bezi tespit edilen   hastalara RADİKAL VEYA MODİFİYE LENF NODU DİSSEKSİYONU   yapılır. Amaç, riskli olan bölgesel  lenf bezlerinin tümüyle çıkarılmasıdır,  

Koltuk altı lenf bezleri :Genellikle kolda ve gövdenin üst yarısında olan deri melanomlarında koltuk altı etkilenir.Sentinel veya   lenf nodu koltuk altında ise       koltuk altındaki tüm  lenf bezlerinin temizlenmesi işlemi yapılır. Bu ameliyatın major komplikasyonları; enfeksiyon (%7) , seroma  (%25) ve sinir fonksiyon bozukluğu veya ağrıdır (%20).

Kasık lenf bezleri : Genel olarak bacaklarda ve gövdenin alt yarısında olan deri melanomlarında kasıktaki lenf bezleri etkilenir. Tedavi amacı ile tek başına  kasık veya karın arka bölümünde yer alan lenf bezlerinin temizlenmesi gerekir.Yan etkileri yüksek bir ameliyattır;yara enfeksiyonu/iyileşme (%30-%50),seroma (525) ve lenfödem (%25) komplikasyonlara dahildir.

Baş ve boyunda melanomun yerleşim yerine göre  parotis (kulak önündeki tükrük bezi) , boyun (sağ veya sol çene ucu,kulak ve köprücük kemiği arasındaki bölge  ), ense  ve kulak arkasındaki lenf bezleri risk altındadır.  Lenf akımının istikametini tayin etmek zordur, fakat genel olarak yüz ve saçlı derinin ön bölümündeki lezyonlar parotis ve boyuna ;  saçlı derinin arka bölümündeki  lezyonlar boyun,ense ve kulak arkasındaki lenf  istasyonlarına drene olur.     Orta hatta yakın lezyonlar her iki tarafa da drene olabilir. Lenf nodlarını tümüyle temizlemek için   lenf istasyonunun seçimi, lezyonun lokalizasyonuna,muayene bulgularına, ameliyat öncesi yapılan baş/boyun bilgisayarlı ve ultrasonografik görüntülemeye veya ameliyat öncesi yapılan lenfosintigrafik   bulgulara göre yapılır.Günümüzde eğilim ,boyundaki bazı yapıları koruyarak (sternokleidomastoid kas internal juguler ven ve spinal accessory sinir )   fonksiyonel boyun disseksiyonu yapılır.

Lokal nüks

Melanomun bulunduğu yerde nüksetmesi  agresif bir biyoloji göstergesidir. Nüks oranı (%2-%3) düşük olmasına rağmen hastalığa bağlı ölüm % 80 kadar yüksektir.   1-3 cm gibi cömert bir cerrahi sınırla eksizyon önerilen tedavidir.

İzole ekstremite perfüzyonu

Kol ve bacakta yerleşen  melanomlarda kimi zaman  ameliyat mümkün değildir. İzole organ (ekstremite)   perfüzyonu   alternatif bir tedavi şeklidir.İzole ekstremite perfüzyonu (İEP), kol veya bacak damarlarının kanüle edilmesi ve yüksek dozda ilaç ihtiva eden kanla mekanik perfüzyonundan ibarettir. Ekstremitenin kan dolaşımı vücudun kalan bölümünden ayrıldığı için ,  yüksek doz ilacın iç organlara olan   toksisitesi minimize edilir.

Kemoterapi

Yoğun araştırmalara rağmen, sistemik hastalıklı hastalarda toplam sağ kalım üzerinde inandırıcı düzelme gösteren çok az ilaç vardır. 1995 de FDA EVRE III ve EVRE IIB melanomun tedavisi için yüksek doz interferon (INF) tedavisine onay vermiştir.Bulantı/kusma,halsizlik,kemik iliği baskılanması,karaciğer  fonksiyonlarına olumsuz etkileme  ve nöropsikiyatrik etki (majör depresyon,psikoz) gibi önemli yan etkileri  vardır. Tedavi   bir yıl sürdüğü için hastalar; yaş, performans durumu ve önceki tıbbi durumu göz önüne alınarak dikkatle seçilmelidir.  

Melanomanın  özellikle radyodirençli bir kanser olduğu düşünülür, bu nedenle tedavide radyoterapinin kullanımı sınırlıdır.  En çok cesaret verici cevap  baş ve boyunda alınmaktadır. Melanomun özel bir formu olan desmoplastik melanomda radyoterapiye yanıt iyidir

Sistemik melanomun klinik gidişi çok değişkendir ve önceden tahmin yürütmek zordur. Yavaş büyüyen tümörler yıllarca hayati tehdit etmeden kalabilir ve az sayıda metastatik odakların varlığı yaşam kalitesinin kötüleşmesine sebep olabilir. Sistemik melanomlu hastalarda ilave cerrahinin amaçları ağrının giderilmesi, yara temizliği,ve bazı olgularda sağ kalımda  uzatma olmalıdır. Cerrahinin faydalı olması için dikkatli hasta seçimi gerekir. Hastaların, cerahinin amaçlarını, sınırlarını ve içerdiği riskleri tam olarak anlamasına ihtiyaç vardır.