Genel Bilgiler

Giriş

Patofizyoloji

Göðüs duvarýnýn iç yüzünü kaplayan zara parietal plevra denirken bu zarýn devamýnda akciðerin dýþ yüzü kaplanýr. Akciðerin dýþ yüzünü kaplayan kýsma ise viseral plevra denir. Parietal plevra sinir aðýna ve küçük deliklere sahiptir. Buradan iki zar arasýnda oluþan çok az miktardaki sývý ve bazý maddeler emilir. Parietal ve viseral plevra arasýndaki mesafe 10-24 µm kadardýr.

Ýki zar arasýnda 0.1-0.2 mL/kg renksiz, alkali bir sývý vardýr. Ýçerdiði protein miktarý 1.5 g/dL den azdýr. Venöz sistem oluþan sývýnýn %90 ýný, lenfatik siste ise %10 unu emer.

Zarlar arasý boþluða sývý üretilir ve bir yandan bu sývý emilir. Sývý miktarý bu dengeler arasýnda

10-20 ml normalde geçmez. Göðüs duvarý harekteleri oluþan sývýnýn kan ve lenf yoluyla emilmesini kolaylaþtýrýr.

Zarlar arasý boþlukta normalin üstünde biriken sývýya plevral effüzyon denir. Effüzyon sývýsý, transuda ve eksuda olarak ikiye ayrýlýr. Eksuda sývýsýnda daha fazla protein içeriði olmaktadýr. Enfeksiyöz sebepler daha çok eksudaya sebep olurlar. Kalp yetmezliði ve nefrozda ise eksuda formunda sývý birikir.

Epidemioloji, sıklık

Amerikada yýlda bir milyon vaka bildirilmektedir. Diðer ülkerlerde 320 /100 000 oranýnda görülmektedir. Ensýk sebepler:

• Konjestif kalp yetmezliði
• Kanserler (Akciðer kanseri, meme kanseri)
• Enfeksiyonlar (tüberküloz, diðer bakteriyal pnömoniler)
• Pulmoner emboli

Etioloji, sebepler, risk faktörleri

300 ml den fazla sývý birikmesinde

• Solunum seslerinde azalma
• Perküsyonda matite
• Azalmýþ taktil fremitus
• Plevral sürtünme sesi
• Egofoni (E nin A ya dönüþmesi)

1000 ml den fazla sývý birkmesinde

• Effüzyonun karþý tarafýna mediastinal kayma,

Yakınmalar

• Nefes darlýðý-dispne
• Hafif, balgamsýz öksürük
• Göðüs aðrýsý
• Þiddetli, balgamlý ve kanlý purulan öksürük- Pnömonilerde ve endobronþiyal lezyonlarda
• Sürekli sabit göðüs aðrýsý- bronkojenik karsinomun veya mezotelyomanýn akciðer duvarýna bulaþtýðýný gösterir.
• Plöretik göðüs aðrýsý- nefes alýp vermekele artan azalan aðrý- zar sürtünme aðrýsý-pulmoner embolizm ve inflamatuar plevral olaylarý düþündürür.
• Ateþ, kilo kaybý, sistemik toksisite belirtileri-Ampiyem düþündürür.

• perküsyonda sýrttan akciðer bazal bölgelerde matite alýnmasý
• solunum seslerinin azalmasý
• takipne

Laboratuvar testleri

Torasentez:

Güvenli bir iþlem için yeterince sývý olduðunda sývýdan iðne ile örnek alýnmalýdýr. Buna torsentez denir. Kalp yetmezliði, viral plevritlerde, yakýn zamanlý toraks ve abdominal cerrahi geçirenlerde gözlemsel takip de makuldur.

Alýnan sývý:

·        Purulan sývý ampiyem göstergesidir.

·        Kötü koku anaerobik enfeksiyonu gösterir.

·        Sütümsü bir sývý lenfatik drenajýn malign infiltrasyonla bozulduðu, travma veya cerrahi sonrasý torasik duktus zedelenmesi düþünülür.

·        Kanlý görünümde hematokrit bakýlmalýdýr. Effüzyondaki hemeatokrit periferik kan hematokrit deðerinin >%50 si ise hemotoraks denir ve tüp torakotostomi ile tedavi gerektirir.

Alýnan sývýnýn transuda mý yoksa eksudamý olduðu testlerle ayrýlmaldýr.

Eksuda özellikleri:

• Effüzyon /serum protein oraný > 0,5 ise
• Effüzyon /serum LDH oraný > 0,6 ise
• Effuzyon LDH deðeri normal plasma deðerinin 2/3 den yüksek ise

Deðiþik baþka kriterlerde vardýr

• Effuzyon LDH deðeri normal plasma deðerinin 0,45 den yüksek ise
• Effüzyon kolesterol seviyesi > 45 mg/dL
• Effuzyon protein seviyesi > 2,9 g/dL

Deðerler sýnýra yakýn olduðunda klinik deðerlendirme ön plana alýnmalýdýr.

Kalp yetmezliðine baðlý plevral effüzyonlarda tedavis esnasýnda diüretik kullanýlýrken yanlýþlýkla bu deðerler bakýlarak eksuda tanýsý alýnabilir. Bu hastalarda N-terminal pro-brain natriuretic peptide (NT-proBNP) seviyesi >4000 ng/L ise bu sebebin kalp yetmezliði olduðunu göstrerir.

Effüzyon sývýsýnda LDH > 1000 IU/L olmasý ampiyem, malign effüzyon, romatoid effüzyon ve plevral paragangliomalarýný akla getirir.

Effuzyonda bakýlan glukoz seviyesi < 30 mg/dL ise romatoid plörezi veya ampiyem düþünülmelidir. Glukoz 30-50 mg/dL arasý ise malign effüzyon, tüberküloz plöresi, özofagus rüptürü ve lupus plevriti düþünülür.

Parapnomonik effzüyonlarda sývý H deðeri 7.1-7.2 arasý olduðunda acil boþaltma tedavisi gerekir. Ph deðeri 7.3 ise sistemik antibiyotiklerle tedavi yapýlabilir.

Eðer effüzyon sývýsý sonucu eksuda olarak kabul edilirse bu vakalardsa sývý da hücre sayýmý, gram boyamasý, kültür ve sitolojik inceleme de yapýlmaldýr.

Transuda vasfýnda effüzyon sebepleri: transuda plasmanýn bir ultrafiltratý þeklindedir.

• Konjestif kalp yetmezliði
• Siroz- hepatik hidrotoraks
• Atelektazi – malignansi veya pulmoner emboli nedenli olabilir.
• Hipoalbuminemi
• Nefrotik sendrom
• Peritoneal dializ
• Miksödem
• Konstriktif perikardit

Eksuda vasfýnda effüzyonlar genelde inflamatuar sebebpli olurlar ve daha çok araþtýrma ihtiyacý vardýr.

• Plevra veya akciðer iltihaplarý
• Plevral lenfatik drenaj sorunlarý
• Parapnömonik sebepler
• Kanserler(karsinom, lenfoma, mezotelyoma)
• Pulmoner embolizm
• Kollojen doku hastalýklarý (romatoid artrit, lupus)
• Tüberküloz
• Asbestos maruziyeti
• Pankreatit
• Travma
• Postkardiyak sendrom
• Özofagus perforasyonu
• Radyasyon plevriti
• Ýlaça baðlý
• Þilotoraks
• Meigz sendromu
• Sarkoidoz

Kronik plevral kalýnlaþma

Giriþ
Akciðer ve göðüs duvarý arasýnda kalan boþlukta  en az 10-20 mL sývý birkmesine denir. Bu bölgede sývý birikmesinin iki ana sebebi vardýr. Fazla miktarda sývý salgýlanmasý veya oluþan az miktardaki sývýnýn emilememesi sebep olur. Plevral effüzyon, akciðerde su toplanmasý þeklinde halk dilinde ifade edilir. Esas olarak akciðer hastalýklarýndan kaynaklanabilridði gibi, akciðer dýþý organlardan veya bazý sistemik hastalýklar nedeni ile de oluþur.

Patofizyoloji

Göðüs duvarýnýn iç yüzünü kaplayan zara parietal plevra denirken bu zarýn devamýnda akciðerin dýþ yüzü kaplanýr. Akciðerin dýþ yüzünü kaplayan kýsma ise viseral plevra denir. Parietal plevra sinir aðýna ve küçük deliklere sahiptir. Buradan iki zar arasýnda oluþan çok az miktardaki sývý ve bazý maddeler emilir. Parietal ve viseral plevra arasýndaki mesafe 10-24 µm kadardýr.

Ýki zar arasýnda 0.1-0.2 mL/kg renksiz, alkali bir sývý vardýr. Ýçerdiði protein miktarý 1.5 g/dL den azdýr. Venöz sistem oluþan sývýnýn %90 ýný, lenfatik siste ise %10 unu emer.

Zarlar arasý boþluða sývý üretilir ve bir yandan bu sývý emilir. Sývý miktarý bu dengeler arasýnda

10-20 ml normalde geçmez. Göðüs duvarý harekteleri oluþan sývýnýn kan ve lenf yoluyla emilmesini kolaylaþtýrýr.

Zarlar arasý boþlukta normalin üstünde biriken sývýya plevral effüzyon denir. Effüzyon sývýsý, transuda ve eksuda olarak ikiye ayrýlýr. Eksuda sývýsýnda daha fazla protein içeriði olmaktadýr. Enfeksiyöz sebepler daha çok eksudaya sebep olurlar. Kalp yetmezliði ve nefrozda ise eksuda formunda sývý birikir.

Amerikada yýlda bir milyon vaka bildirilmektedir. Diðer ülkerlerde 320 /100 000 oranýnda görülmektedir. Ensýk sebepler:

• Konjestif kalp yetmezliði
• Kanserler (Akciðer kanseri, meme kanseri)
• Enfeksiyonlar (tüberküloz, diðer bakteriyal pnömoniler)
• Pulmoner emboli

300 ml den fazla sývý birikmesinde

• Solunum seslerinde azalma
• Perküsyonda matite
• Azalmýþ taktil fremitus
• Plevral sürtünme sesi
• Egofoni (E nin A ya dönüþmesi)

1000 ml den fazla sývý birkmesinde

• Effüzyonun karþý tarafýna mediastinal kayma,

• Nefes darlýðý-dispne
• Hafif, balgamsýz öksürük
• Göðüs aðrýsý
• Þiddetli, balgamlý ve kanlý purulan öksürük- Pnömonilerde ve endobronþiyal lezyonlarda
• Sürekli sabit göðüs aðrýsý- bronkojenik karsinomun veya mezotelyomanýn akciðer duvarýna bulaþtýðýný gösterir.
• Plöretik göðüs aðrýsý- nefes alýp vermekele artan azalan aðrý- zar sürtünme aðrýsý-pulmoner embolizm ve inflamatuar plevral olaylarý düþündürür.
• Ateþ, kilo kaybý, sistemik toksisite belirtileri-Ampiyem düþündürür.

• perküsyonda sýrttan akciðer bazal bölgelerde matite alýnmasý
• solunum seslerinin azalmasý
• takipne

Torasentez:

Güvenli bir iþlem için yeterince sývý olduðunda sývýdan iðne ile örnek alýnmalýdýr. Buna torsentez denir. Kalp yetmezliði, viral plevritlerde, yakýn zamanlý toraks ve abdominal cerrahi geçirenlerde gözlemsel takip de makuldur.

Alýnan sývý:

·        Purulan sývý ampiyem göstergesidir.

·        Kötü koku anaerobik enfeksiyonu gösterir.

·        Sütümsü bir sývý lenfatik drenajýn malign infiltrasyonla bozulduðu, travma veya cerrahi sonrasý torasik duktus zedelenmesi düþünülür.

·        Kanlý görünümde hematokrit bakýlmalýdýr. Effüzyondaki hemeatokrit periferik kan hematokrit deðerinin >%50 si ise hemotoraks denir ve tüp torakotostomi ile tedavi gerektirir.

Alýnan sývýnýn transuda mý yoksa eksudamý olduðu testlerle ayrýlmaldýr.

Eksuda özellikleri:

• Effüzyon /serum protein oraný > 0,5 ise
• Effüzyon /serum LDH oraný > 0,6 ise
• Effuzyon LDH deðeri normal plasma deðerinin 2/3 den yüksek ise

Deðiþik baþka kriterlerde vardýr

• Effuzyon LDH deðeri normal plasma deðerinin 0,45 den yüksek ise
• Effüzyon kolesterol seviyesi > 45 mg/dL
• Effuzyon protein seviyesi > 2,9 g/dL

Deðerler sýnýra yakýn olduðunda klinik deðerlendirme ön plana alýnmalýdýr.

Kalp yetmezliðine baðlý plevral effüzyonlarda tedavis esnasýnda diüretik kullanýlýrken yanlýþlýkla bu deðerler bakýlarak eksuda tanýsý alýnabilir. Bu hastalarda N-terminal pro-brain natriuretic peptide (NT-proBNP) seviyesi >4000 ng/L ise bu sebebin kalp yetmezliði olduðunu göstrerir.

Effüzyon sývýsýnda LDH > 1000 IU/L olmasý ampiyem, malign effüzyon, romatoid effüzyon ve plevral paragangliomalarýný akla getirir.

Effuzyonda bakýlan glukoz seviyesi < 30 mg/dL ise romatoid plörezi veya ampiyem düþünülmelidir. Glukoz 30-50 mg/dL arasý ise malign effüzyon, tüberküloz plöresi, özofagus rüptürü ve lupus plevriti düþünülür.

Parapnomonik effzüyonlarda sývý H deðeri 7.1-7.2 arasý olduðunda acil boþaltma tedavisi gerekir. Ph deðeri 7.3 ise sistemik antibiyotiklerle tedavi yapýlabilir.

Eðer effüzyon sývýsý sonucu eksuda olarak kabul edilirse bu vakalardsa sývý da hücre sayýmý, gram boyamasý, kültür ve sitolojik inceleme de yapýlmaldýr.

Transuda vasfýnda effüzyon sebepleri: transuda plasmanýn bir ultrafiltratý þeklindedir.

• Konjestif kalp yetmezliði
• Siroz- hepatik hidrotoraks
• Atelektazi – malignansi veya pulmoner emboli nedenli olabilir.
• Hipoalbuminemi
• Nefrotik sendrom
• Peritoneal dializ
• Miksödem
• Konstriktif perikardit

Eksuda vasfýnda effüzyonlar genelde inflamatuar sebebpli olurlar ve daha çok araþtýrma ihtiyacý vardýr.

• Plevra veya akciðer iltihaplarý
• Plevral lenfatik drenaj sorunlarý
• Parapnömonik sebepler
• Kanserler(karsinom, lenfoma, mezotelyoma)
• Pulmoner embolizm
• Kollojen doku hastalýklarý (romatoid artrit, lupus)
• Tüberküloz
• Asbestos maruziyeti
• Pankreatit
• Travma
• Postkardiyak sendrom
• Özofagus perforasyonu
• Radyasyon plevriti
• Ýlaça baðlý
• Þilotoraks
• Meigz sendromu
• Sarkoidoz

Kronik plevral kalýnlaþma