Genel Bilgiler

   Çocuklarda kabýzlýk nedenleri ve dýþký kaçýrma

    Kabýzlýðýn tanýmýný yapmak zordur ve kiþiden kiþiye anlamý farklýdýr. Bazýlarý
için dýþký sýklýðýnda azalma, bazýlarý için çok sert ve zor dýþkýlama, bazýlarý için
ise dýþkýlarken aðrý hissetme olabilir. En basit olarak dýþkýlamada zorluk ya da gecikme olarak tanýmlanabilir. Çocuklarda dýþkýlama sýklýðý doðumdan sonraki ilk
haftalarda günde ortalama dörtten, iki yaþýna kadar ikiye ve dört yaþýna kadar bire
iner (Tablo 1). Anne sütü alan bebeklerde ise her beslenmeden sonra dýþkýlamadan,
birkaç gün dýþkýlama olmamasýna kadar deðiþen bir aralýk vardýr . Kabýzlýk
dýþkýlama sýklýðýna göre tanýmlandýðýnda haftada üçten az dýþkýlama olarak kabul
edilir. Bebek ve çocuklarda Roma kriterlerine göre kabýzlýk tanýmý eriþkinlerden
farklýdýr ve þunlarý içerir;
1. En az iki haftadýr dýþkýlamalarýn çoðunda çakýl taþýna benzer sert dýþký,
2. En az iki haftadýr haftada iki veya daha az sayýda sert dýþkýlama,
3. Yapýsal, endokrinolojik veya metabolik bir hastalýðýn olmamasý.
Okul öncesi çocuklarýn yaklaþýk %3’ü, okul çaðýndaki çocuklarýn ise %1-2’si kabýzlýktan yakýnýr. Bildirilen insidans %0.3-8 arasýnda deðiþmektedir. Ayrýca, genel
pediatri polikliniklerinin %3-5’ini, pediatrik gastroenteroloji kliniklerinin ise
%25’e kadar yüksek bir oranýný kabýz hastalarý oluþturur .
Dýþký kaçýrma “soiling” istemsiz olarak dýþkýnýn kaçýrýlmasýdýr ve bununla ilgili
olarak deðiþik terimler kullanýlmaktadýr. Bunlardan inkontinans altta yatan bir
hastalýk (anatomik, organik ya da inflamatuvar, örneðin; meningomiyelosel, omuriliðe basý yapan kitle, ülseratif kolit gibi) olduðunda kullanýlýr. Bu durum dýþký kaçýran çocuklarýn %5’ten daha azýnda sorumludur. Enkoprezis ise dört yaþýndan daha büyük çocuklarda kabýzlýða ikincil olarak þekilli, yarý þekilli ya da sývý dýþkýnýn
istemsiz olarak kaçýrýlmasýdýr. Dýþký kaçýrma olgularýnýn %95’ten fazlasýnda neden
enkoprezistir. Erkeklerde daha sýktýr. Primer enkoprezis dýþký kontrolü hiç geliþmemiþ çocuklarý, sekonder enkoprezis ise yaþamýnýn bir           döneminde dýþký kontrolü geliþtikten sonra dýþký kaçýrmaya           baþlayan çocuklarý tanýmlar . En çok kullanýlan tanýmlar bunlar olmakla birlikte bazýlarý enkoprezisi uygun olmayan yerlerde normale yakýn miktar ve kývamda dýþkýnýn kaçýrýlmasý olarak tanýmlayarak, bundan daha çok psikolojik-geliþimsel anormallikleri sorumlu tutmaktadýr. Son yýllarda enkoprezis için “rektumda dýþký birikimi olmaksýzýn dýþký kaçýrma (nonretentive fecal soiling)” deyimi de kullanýlmaktadýr. Diskezidýþkýlama sýrasýnda aþýrý ýkýnmayý tanýmlar. Küçük miktarda dýþký çýkarmak için saatlerce ýkýnan çocuklarý tanýmlamak için “inefektif defekasyon”, “anismus”, “anal akalazya”, “boþaltmada obstrüksiyon”, “pelviktaban dissinerjisi”, “anal sfinkter disfonksiyonu”, “pelvik- taban disfonksiyonu”, “spastik pelvik-taban sendromu”, “çocuklarýn fonksiyonel dýþký birikimi” gibi terimler de kullanýlmaktadýr. Bu durumda çocuk, dýþkýlama sýrasýnda eksternal anal sfinkterini ve perineal kaslarýný gevþetmesi gerekirken kasar. Aðrýlý dýþkýlamaya þartlý bir yanýt olarak mý geliþtiði, yoksa geliþimsel bir olay mý olduðu bilinmemektedir. Geliþmiþ ülkelerde dýþký kaçýrma sýklýðý beþ yaþýnda
%3, yedi yaþýnda %1.5, 12 yaþýnda %0.8 kadardýr . Ülkemizde yapýlan bir çalýþmada çocuklarda enkoprezis sýklýðý %0.43 (erkek/kýz: 2.28) olarak bulunmuþtur Dokuz yaþýndan büyük çocuklarda %0.23 oranýndadýr. Daha az oranda görülmesi, ülkemizde beslenmede hayvansal gýdalarýn daha az yer tutmasýna, birçok yerde daha etkili ýkýnmayý saðlayan alaturka tuvaletlerin kullanýlmasýna ya da ailelerin durumu saklayarak söylememesine baðlý olabilir.

  
Nedenleri-Etyopatogenez 
 Kabýzlýðýn nedeni araþtýrýldýðýnda çocuklarýn %95’inden fazlasýnda bir neden bulunmaz ve bunlar fonksiyonel kabýzlýk olarak adlandýrýlýr . Kalan %5’inde ise deðiþik nedenler bulunur (Tablo 2). Burada fonksiyonel kabýzlýðýn patogenezi üzerinde durulacaktýr. Kabýzlýðý bebeklikte baþlayanlarda dikkatli bir öykü alýndýðýnda baþlangýçta akut bir neden (diyet deðiþikliði, çevre deðiþikliði, ateþli hastalýk, dehidratasyon, yataða baðýmlýlýk, herhangi bir nedene baðlý olarak dýþkýlamada aðrý) saptanabilir. Bu çocuklarýn 2/3’ünden fazlasýnda dýþkýlama sýrasýnda aðrý olur, bir kýsmýnda da anal  fissür vardýr. Bu aðrý defekasyonu geciktirme/engelleme isteði doðurarak eksternal anal sfinkterin kasýlmasýna ve dýþkýnýn rektumda birikmesine yol açar. Rektumda biriken dýþký, devam eden sývý emilimi sonucu daha sert hale gelir ve bir sonraki dýþkýlamada daha fazla aðrýya neden olur. Böylelikle bir kýsýr döngü baþlamýþ olur. Rektumdan her dýþký geçiþi çocukta korku yaratýr ve çocuk bilinçli ya da bilinçsiz olarak bu aðrýlý defekasyondan kaçýnmak için dýþkýsýný tutar. Bu dýþký tutma sýrasýnda çocukta anormal postürler görülebilir. Bu evrelerde çocuk dýþkýsýný tutabilmek için gluteal kaslarýný kasar,kýzarýr, bir köþeye çekilerek çömelir ya da bacaklarýný birleþtirir; aðrý nedeniyle aðlayabilir; baðýrma, kýzarma, bacaklarý hiperekstansiyona ve fleksiyona getirme hareketleri gözlenebilir. Bu davranýþlar aile tarafýndan genellikle yanlýþ olarak dýþkýlama çabasý þeklinde yorumlanýr.
Zamanla bu davranýþ otomatikleþir. Olay ilerledikçe rektum büyür ve megarektum geliþir. Ýnek sütünün de kabýzlýða neden olabileceði, özellikle anne sütünden
kesme döneminde kabýzlýðý baþlayan çocuklarda akýlda tutulmalýdýr. Diðer tedavi yöntemlerine yanýt vermeyen çocuklarda inek sütü eliminasyonu tedavide
denenmelidir . Tuvalet eðitimi baþladýðýnda karþýlaþýlabilecek bir sorun tuvalet eðitimini reddetmedir. Bu çocuklar idrarlarýný tuvalete yaparlar fakat tuvalete dýþkýlamayý kabul etmezler. Bezleri baðlandýðýnda dýþkýlarýný ayakta bezlerine yaparlar. Bu durum nadiren yýllarca sürebilir . Bu çocuklar kabýz olmaya adaydýr. Yapýlacak þey, bazý aileler istekli olmasa da, tekrar alt bezi baðlamaktýr. Olgularýn %89’u üç ay içinde tuvaleti kullanmaya baþlar. Tuvalet eðitimini tamamlamadan önce dýþkýlarken saklanma eðiliminde olan çocuklar tuvalet eðitimini reddetmeye, kabýz olmaya ve dýþkýlarýný tutmaya daha çok eðilimlidir . Daha büyük çocuklarda da dikkatli bir öykü alýndýðýnda %80’den fazlasýnda tetikleyici stresli bir olay (kardeþ doðumu, ana-babanýn boþanmasý, dede-nine ölümü, ev taþýma, okula baþlama gibi) vardýr . Aile içi davranýþ ve tutumlar incelendiðinde çocuða otonomi saðlanmamasý kadar, yeme ve uyuma alýþkanlýklarýnda tam bir otonomi olmasý da arttýrýcý nedendir. Aile yapýmýzda kurallarý koyan genellikle babalar olduðundan, baba otoritesinin olmamasý çocuk ile anne arasýnda simbiyotik bir iliþki yaratabilir. Çocuk, yaþýna baðlý olarak oyuncaklarýyla oynama, bilgisayarda oyun oynama gibi çok hoþuna giden aktivitelerde bulunduðunda veya kendi tuvaletini kullanamadýðý durumlarda dýþkýlama gereksinimini ertelemek isteyebilir. Özellikle okul çaðýnda, okul tuvaletlerinin yeterli düzeyde olmamasý (temizlik, tuvalet sayýsý, bazý yerlerde erkek-kýz ayrýmýnýn olmamasý gibi) tuvaletin çocuklar tarafýndan kullanýlmamasýna ve bu da kabýzlýk dahil birçok soruna yol açabilir . Sonuçta yukarýda bahsedilen kýsýr döngü herhangi bir yaþta baþlayabilir.Kabýzlýðýn baþlýca organik nedenleri Tablo 2’de verilmiþtir. Nörolojik sorunu olan çocuklarýn 1/3’ünde kabýzlýk görülür . Bunun baþlýca nedeni nörolojik kontrol sistemlerinin yetersizliði, beslenmede yeterli
posa alýnmamasý, kullanýlan bazý ilaçlar (antikolinerjikler, opiyatlar) ve hareket kýsýtlýlýðýdýr. Nedeni ne olursa olsun hastalýk ve hareketsizlik çocuklarda akut kabýzlýðýn baþlangýcý olabilir. Otistik çocuklarda da kabýzlýk daha sýktýr.
   Normal þartlarda rektum boþtur ve rektuma dýþký girmesi dýþkýlama gereksinimi doðurur. Kronik kabýzlýðý olan çocuklarda rektum geniþlemiþtir (megarektum) ve
dýþký doludur. Bu çocuklarýn rektumu, gelen dýþkýya karþý duyarsýzdýr ve çocukta dýþkýlama gereksinimi olmaz. Biriken dýþký anal sfinkterin tutabileceði düzeyden
daha fazla basýnca ulaþtýðýnda, dýþký kendiliðinden iç çamaþýrlarýný kirletecek þekilde kaçar. Birlikte karýn aðrýsý ve distansiyonu olabilir. Gecikmiþ mide boþalmasý nedeniyle iþtahsýzlýk, bulantý ve kusma görülebilir. Çocukta ruhsal deðiþiklikler saptanabilir.

Deðerlendirme
Öykü: En önemli nokta doðum sonrasý ilk dýþkýlamanýn ne zaman olduðudur. Ýlk mekonyumun 48 saatten sonra gözlenmesi araþtýrmayý gerektirir. Hirschsprung hastalýðý (HH) olmasalar bile kabýz olan çocuklarýn yaklaþýk %40’ýnda ilk mekonyum çýkýþý 24 saatten sonra olmaktadýr. Aile öyküsünde ebeveynlerin yarýsýndan çoðunda kabýzlýk vardýr. Kabýzlýðýn ne zaman baþladýðý, akut baþlangýcýn olup olmadýðý, kullanýlan ilaçlar (özellikle enürezis için), iç çamaþýrýnýn kirlenmesi, rektal kanama, bulantý, kusma, karýn aðrýsý, karýn þiþkinliði, anal bölgede aðrý (özellikle
dýþkýlama sýrasýnda), iþtahsýzlýk, yetersiz kilo alýmý ve davranýþ deðiþiklikleri sorulmalýdýr . Genel olarak söylenirse olgularýn yaklaþýk 1/3’ü kroniktir. Yine
olgularýn %30-50’sinde yakýnmalar iki yaþýndan önce baþlamaktaysa da, ailelerin ilk dikkatini çeken ya da onlarý yardým aramaya yönlendiren iki yaþ sonrasýnda
çocuðun tuvalet eðitiminin gecikmesi ve dýþký kaçýrmasýdýr . Erkeklerde daha sýk görülmektedir. Devam eden kabýzlýk ve/veya dýþký kaçýrma çocuðu fiziksel,
psikolojik, eðitim ve sosyal yönden etkiler ve özgüvenini azaltýr . Bazen çocuklar doktora kabýzlýk deðil ishal yakýnmasý ile getirilirler. Bunun nedeni rektumda
impakte olan dýþkýnýn etrafýnda oluþan sývý kýsmýn kaçýrýlmasýdýr. Dýþkýnýn miktarý ve kývamý kabýzlýðýn nedenine göre deðiþir. Yavaþlamýþ kolonik transit zamaný olanlarda
dýþký daha fazla ve daha yumuþakken, fonksiyonel rektal retansiyon olanlarda dýþký miktarý daha az ve daha serttir . Normal görünümlü dýþký kaçýrma varsa tuvalet
eðitimiyle ilgili bir yanlýþlýk ya da ihmal olup olmadýðýnýn delilleri (büyümede duraklama, konuþma ve motor gecikme, fiziksel istismar bulgularý) aranmalýdýr.

Fizik muayene: Palpasyonla kolonda dýþký birikimi saptanabilir. Perine mutlaka fissür, deri hastalýðý, anal ektopi ve sakral agenezis açýsýndan incelenmelidir. Ýdrar inkontinansý da varsa omurga ve sakral bölge muayenesi  mutlaka yapýlmalýdýr. Ýlk 48 saatte mekonyum çýkarmayan yenidoðan anal atrezi, anal stenoz, HH ve kistik
fibrozis açýsýndan deðerlendirilmeli ve araþtýrýlmalýdýr. HH’de rektal muayeneden sonra parmak çekildiðinde fýþkýrma tarzýnda dýþkýlama görülebilir. Safralý kusma,
karýn distansiyonu, bazen enterokolite baðlý kanlý ishal saptanabilir. Daha büyük çocuklarda abdominal distansiyon ve büyüme geriliði olabilir . Mekonyum týkaçlarýnýn pasajý kistik fibrozisi düþündürür.

  Laboratuvar: Fonksiyonel kabýzlýðýn tanýsý için laboratuvar incelemesine gerek yoktur. Yapýlan tetkiklerin çoðu durumun aðýrlýðýný, bazý alt tipleri ayýrmaya ve ayýrýcý taný yapmaya yarar. Organik bir neden öykü ve fizik muayene ile düþünülürse, düþünülen hastalýðýn tanýsýna yönelik testler yapýlmalýdýr (Tablo 2).

  Radyoloji: Fonksiyonel kabýzlýkta sadece transit zamanýný göstermek ya da biriken dýþký miktarýný gözlemek için yapýlýr. Transit zamaný için ardarda üç gün sekiz radyoopak marker içirilir ve beþinci gün düz film çekilerek filmde görülen marker sayýsýna göre; aðýr gecikme, orta derecede gecikme, hafif gecikme ve normal
olarak deðerlendirilir . Ayrýca, markerlerin kaldýklarý yerde önemlidir. Rektosigmoid bölgede birikim “çýkýþta obstrüksiyon”, tüm kolon boyunca daðýlým “pankolonik
gecikme” olarak deðerlendirilir. Filmlerin aileye gösterilmesi sorunun daha iyi anlaþýlmasýný saðlayabilir. Normal transit zamaný kabýzlýðý ekarte ettirmez. Bu
radyolojik çalýþma tedaviye yanýtý deðerlendirmede de kullanýlabilir. Kaçýrmasý devam eden bir çocukta radyoopak marker görülmemesi fazla ilaç dozunu gösterirken,
bulgularýn devam etmesi yetersiz tedavi ya da yanýtsýzlýðý gösterir. Transit zamaný radyonüklid sintigrafi ile de gösterilebilir.

  Manometri: Büyük çocuklarda etkisiz ýkýnma gösterilebilir. Ikýnma esnasýnda eksternal sfinkterin gevþemesi yerine kasýlmasý gözlenir.

  Ayýrýcý tanýda akýlda tutulmasý gereken hastalýklarýn baþýnda HH gelir. HH, 5,000 canlý doðumda (hasta ebeveynlerin çocuklarýnda %3) bir görülür. Erkek/kýz oraný
4’tür. Zamanýnda doðan bebeklerin %94-98’i, prematürelerin %76’sý ilk 24 saatte mekonyum çýkarýrken, HH olanlarýn %94’ü çýkarmaz. Normal bebeklerin hemen
hemen tamamý ve pretermlerin %98’i ilk 48 saatte mekonyum çýkarýr . Yenidoðan bebeðin ilk 48 saatte mekonyum çýkarmamasý, kusma (safralý olabilen) ve karýnda distansiyon varlýðý HH’yi gösterir. Ana patoloji tutulan bölgede ganglion hücrelerinin olmamasýdýr

  Aganglionozis %70-80 oranýnda rektosigmoid bölgededir, %15 hastada total kolonik tutulum vardýr. Bu belirtiler olmadýðýnda ya da atlandýðýnda çocuk kusma, distansiyon ve ishal ile birlikte septik bir tabloda (enterokolit tablosu) gelebilir. Daha az sýklýkla ise hasta çocuk büyüme geriliði ve kabýzlýk yakýnmasý ile gelebilir. Daha
büyük çocuklarda þiddetli kabýzlýðýn varlýðý, büyüme geriliði, karýnda distansiyon ve sýklýkla rektal tuþede boþ bir rektum varlýðý tanýyý düþündürür. Dýþký kaçýrma genellikle yoktur . Baryumun kolondan geç boþalmasý da tanýya yardýmcýdýr. Grafi kýsa lezyonlarý, total kolonik aganglionozisi ve yenidoðandaki hastalýðý tanýmada yetersiz kalabilir. Tedavisi aganglionik segmentin çýkarýlmasý ve normal kýsmýn anal kanala çekilmesidir. Operasyon sonrasýnda da kabýzlýk devam edebilir ve
dýþký kaçýrma geliþebilir. Baryumlu kolon grafisinde tipik görünüm dar segment (hastalýklý kýsým) ve proksimalindeki kolonda dilatasyondur. Ýnternal anal sfinkter akalazyasý (ÝASA), eskiden çok kýsa segmentli HH olarak adlandýrýlan, rektal biyopsinin normal olmasýna raðmen motilite çalýþmasýnda rektoanal inhibitör refleksin olmamasýyla karakterizedir . Ýnternal anal sfinkterin innervasyonu kusurludur. Genel görünüm dýþký kaçýrmayla birlikte de olabilen kabýzlýktýr.
Tedavisinde internal sfinkter miyektomisi baþarýlýdýr.
 
Tedavi
Belirtilerin çýkýþýyla tedavi baþlanmasý arasýnda geçen süre tam kanýtlanmamýþsa da, baþarýyý etkilemektedir. Tedaviye ne kadar erken baþlanýrsa prognoz o kadar iyi olmaktadýr. Ailelerin bir endiþesi de çocuðun altta yatan kronik bir hastalýðý olduðudur. Bu aileler ve yaþý uygun ise çocuk olayýn fonksiyonel olduðuna ikna edilmelidir. Kabýzlýðý olan çocuklarda davranýþ sorunlarýnýn daha sýk olduðu görüþü tartýþmalý olsa da, davranýþ sorunu olanlarýn tedaviye yanýtlarýnýn daha kötü olduðu
bilinmektedir . Bu nedenle tedavide týbbi ve psikolojik  yaklaþým birlikte verilmelidir.

  Tedavinin temeli “kolonu boþalt ve boþ tut”tur. Kolon boþaltýldýktan sonra uzun süre dýþký birikiminin olmasý engellenerek anatomik yapýnýn normale dönmesi ve rektumun tekrar duyarlýlýðýný kazanmasý amaçlanmaktadýr.
  1. Kolonun boþaltýlmasý (disimpaction): Boþaltmanýn saðlanmasý için kullanýlan birçok ilaç vardýr. Gerekirse lavman ve bazý durumlarda genel anestezi altýnda elle boþaltma yapýlabilir. Son yýllarda oral polietilen glikol (PEG) + elektrolit solüsyonlarý baþarýyla kullanýlmaktadýr. Tam boþaltma için çok yüksek dozda (14-40 mL/kg/saat)
vermek gerekebilir ve bu da çocuklarda karýnda distansiyona neden olmasý ve tatsýz olmasý nedeniyle soruna yol açabilir. Gerektiðinde nazogastrik sonda ile infüzyon þeklinde verilebilir. PEG + elektrolit solüsyonlarý ülkemizde þimdilik yoktur. Yine bir PEG (elektrolitsiz) olan PEG 3,350 saþeler halinde piyasada bulunmaktadýr (2,959 mg/saþe). Tercih edilen dozajý 1-1.5 g/kg/gün (maksimum 100 g) (%10-15’lik konsantrasyonda portakal suyu vb. içinde verilebilir), üç gün süreyledir. Doz sabah kahvaltý ile birlikte alýnmalýdýr. Eðer miktar kahvaltýda alýnamayacak kadar fazlaysa (örneðin, > 240 mL), kalan miktar diðer öðünlere daðýtýlabilir. Bu dozla %95 oranýnda baþarý elde edilebilir. Hastalarda bulantý, kusma, þiþkinlik, kramp ve ishal görülebilir . Baðýrsaðýn boþaltýlmasýnda sývý parafin (mineral yað, vazelin) oral PEG’den daha az etkili olmakla birlikte alýnmasý daha kolaydýr. Aspirasyon riskinden dolayý bir yaþýn altýndakilerde ve yutma sorunu olan çocuklarda sývý parafin kullanýlmasý önerilmez. Bazý yazýlarda sývý parafinin baðýrsaklarda granüloma yapabileceði bildirildiðinden üç yaþýn altýnda kullanýlmamasý önerilmektedir. Bununla birlikte, rektal kullanýmda rektumda olabilecek granülomalar dýþýnda granüloma yapýcý etkisi bildirilmemiþtir.    Sývý parafinin yaðda eriyen vitaminlerin yetersizliðine yol açacaðý belirtilmiþse de araþtýrmalarda bu yönde bir bulgu saptanmamýþtýr. Karsinojen etkisi bulunmamaktadýr. Aspirasyon riski olanlarda ve bir yaþ altýndakilerde laktuloz/laktitol önerilmelidir. Bisakodil (< 5 yaþ 5 mg/gün, > 5 yaþ 10 mg/gün) de boþaltma amacýyla üç-beþ gün süreyle kullanýlabilir. Sabah verilir. Karýnda kramp ve acil defekasyon gereksinimi yapabilir. Ýlk dönemde boþalma saðlanamamýþsa bir kez daha tekrarlanýr ve eþ zamanlý olarak sývý parafin (1 mL/kg, geceleri) verilir. Sývý parafin, yeterli dýþký sayýsý saðlanana kadar her üç-beþ günde bir 10 mL arttýrýlýr. Parafin yoðurt veya dondurma ile karýþtýrýlarak verilebilir. Buzdolabýnda saklanýrsa daha az akýþkan olacaðýndan alýmý daha kolay olabilir. Parafinin anal sýzmasý aþýrý dozu ya da daha sýk olarak rektumda dýþký varlýðýný gösterebilir.

   Rektosigmoid bölgede çok miktarda ve sert dýþkýsý olan bir çocuða oral laksatif verilmesi sorunlarý arttýrabilir. Rektosigmoid bölgede dýþký nedeniyle týkanmasý olan bir çocukta aðýzdan verilecek ilaçlar proksimalde birikime yol açacak ve bu da çocukta karýn aðrýsý, kramp, karýnda þiþkinlik ve kusmaya neden olacaktýr. Bu gibi durumlarda boþaltma için tercih edilen yöntem enemalardýr. Ünitemizde boþaltma için aðýr vakalarda sodyum fosfatlý lavman kullanýlmaktadýr. Doz 6 mL/kg (en çok 135 mL) olup, boþaltma saðlanýncaya kadar bir kaç gün verilebilir. Hiperfosfatemi, hipokalsemi, hipernatremi ve hipokalemi riskinden dolayý iki yaþýn altýndakilere verilmemeli ya da dikkatli olunmalýdýr . Enema olarak serum fizyolojik, sodyum sitrat ve sodyum dokusat da (ülkemizde yok) kullanýlabilir. Hafif vakalarda gliserin fitil de tercih edilebilir.

2. Ýdame tedavisi: Rektosigmoid bölgenin boþaltýlmasý saðlandýktan sonra amaç kolonda dýþký birikmesini önlemek ve rektumun normal büyüklüðüne dönmesini
saðlamaktýr. Amaç, günde en az bir-iki kez normal kývamda dýþkýlamayý saðlamaktýr. Çocuk her öðünden sonra beþ dakika tuvalette oturtulmalýdýr. Bu arada bir günlük tutulmasý ve günlük dýþký sayýsýnýn ve altýna kaçýrmalarýn iþaretlenmesi çocuðu teþvik edici olduðu kadar tedaviye yanýtýn izlenmesi açýsýndan da yararlýdýr. PEG bu amaçla da verilebilir. Laktuloz veya laktitol PEG solüsyonuna seçenektir. Absorbe edilmezler ve osmotik bir ajan olarak etki ederler. Laktuloz etkili olmazsa bir senna preparatý eklenebilir. Senna, prokinetik bir laksatiftir ve akþamlarý verilir. Özellikle devamlý dýþkýsýný tutma hareketleri yapan ve yeterli boþaltma saðlayamayan çocuklarda tercih edilir. Bisakodil de ayný amaçla kullanýlabilir. Dýþký kaçýrma sorunu olan çocuklarda metilselüloz kullanýlabilir. Hacim oluþturan bir laksatif olarak çocuðun dýþkýsýný daha kolay kontrol etmesini saðlayabilir. Aspirasyon riski olmayanlarda sývý parafin verilebilir. Sývý parafin dýþký kayganlaþtýrýcý/yumuþatýcý olarak etki ederken, baðýrsakta hidroksi yað asitlerine çevrilerek osmotik etki de yapar. Bu nedenle sývý parafin karýn aðrýsýna, ishale, gaza, elektrolit dengesizliklerine ve uzun süre kullanýma baðlý toleransa neden olmaz . Günlük alýnan lif (fiber) miktarýnýn arttýrýlmasý kabýzlýðýn
önlenmesinde ve tekrarlamasýnýn önlenmesinde önemlidir. Önerilen günlük miktar: “çocuðun yaþý (yýl) + 5” gram (eriþkinlerde 20-35 g/gün) olarak hesaplanabilir.
Alýnan enerji miktarýna göre ise her 1,000 kalori için 10-13 gram lif önerilir .
Son yýllarda, enterik sinir sisteminin geliþmesinde nörotropik bir faktör olarak rol oynayan nörotropin-3 fonksiyonel kabýzlýðýn tedavisinde baþarýyla kullanýlmaktadýr. Yine gastrointestinal motiliteyi arttýran prokinetik bir ajan olan cisapride de kabýzlýðýn tedavisinde yararlý bulunmuþsa da, kardiyak yan etkilerinden dolayý kullanýmdan kaldýrýlmýþtýr.

  Ýlaç tedavisinin yanýnda tuvalet eðitimi, psikolojik tedavi ve bazý olgularda biofeedback tedavisi uygulanabilir. Biofeedback, manometri ve/veya elektromiyografi
(EMG) kullanýlarak çocuða normal dýþkýlama þeklinin (ýkýnarak karýn içi basýncýnýn arttýrýlmasý ve bu sýrada eksternal sfinkterin gevþetilmesi) öðretilmesidir. Pelvik-taban dissinerjisi olanlarda biofeedback yararlýdýr. Böylelikle çocuklara normal dýþkýlamanýn þekli, ýkýnýrken eksternal anal sfinkterin gevþetilmesinin gerektiði
gösterilerek öðretilir. Rektumda dýþký birikimi olmaksýzýn dýþký kaçýrmasý olanlarda dýþkýlama sýklýðý, manometride anorektal fonksiyonlar ve kolonik transit zamaný normaldir. Bunlarda öyküde kaçýrýlan dýþkýnýn normal miktarda olduðu görülür. Bu çocuklarda da biofeedback genellikle daha baþarýlýdýr . Dýþkýlama mekanizmasýnda bir bozukluk olmadýðý taktirde biofeedback’in yararý yoktur.

  Fissürü olan çocuklarda laksatiflerin yanýnda ýlýk oturma banyosu ve lokal anestetik madde (lidokain %10, lidokain %5 + prilokain %5) içeren pomadlar ve %0.2’lik gliseril trinitrat merhemler günde iki kez distal anal kanala uygulanabilir. Bu çocuklarda internal anal sfinkterin istirahat halindeki basýncý yüksek olduðundan (ister neden, ister sonuç olsun), tedavide de bu basýncýn düþürülmesi önerilir . Perianal infeksiyon, aðrýya neden olup dýþkýlamadan kaçýnmaya neden olacaðýndan,
olup olmadýðýna dikkat edilmelidir. Bazý çalýþmalarda %50-60 gibi yüksek oranda rekürrens bildirilmektedir. Özellikle farmakolojik tedaviye altý ayda yanýt vermeyenlerde biofeedback ve psikoterapi dahil daha yoðun bir tedavi programý uygulanmalýdýr . Týbbi tedaviyle birlikte psikolojik destek ve davranýþlarýn deðiþtirilmesi çalýþmasýyla baþarý þansý %88’lere kadar çýkmaktadýr. Yine de çocuklarýn yarýsýna yakýnýnda tekrarlama olabilir ve bu durumda kýsa süreli týbbi tedavi verilmelidir.

       Baþarý aile ve çocuðun programa uyumuna doðrudan baðlýdýr. Rektumun tam boþaltýlmasý saðlandýktan sonra tuvalet eðitimi, dýþký yumuþatýcýlar kullanýlarak günlük boþalma saðlanmalý ve birikme engellenmelidir. Bu dönem en azýndan altý ayý alýr. Bu dönemden sonra ilaçlarýn gözetim altýnda kesilmesi önemlidir. Yeterli boþalmanýn olmadýðý düþünüldüðünde tekrar ilaç baþlanmalýdýr.
  3. Cerrahi tedavi: Hastalarýn %5’ten azýnda cerrahi tedavi gerekebilir. Eriþkinlerde total/subtotal kolektomi oldukça baþarýlýdýr. Bazý hastalarda postoperatif inkontinans
olsa da genel olarak yaþam kaliteleri artar . Çocuklarda deneyim azdýr. Bu yýl yayýmlanan bir çalýþmada, dirençli kabýzlýðý olan çocuklarda kolostominin oldukça yararlý olduðu bildirilmektedir .

  Antegrad kolonik enema (apendiks ya da çekumun karýn ön duvarýna aðýzlaþtýrýlmasý ve enemanýn buradan verilmesi) da yapýlabilir . Gereksinim durumuna göre enema solüsyonu bu aðýzdan 10-15 dakika içinde, tercihan geceleri verilir. Genellikle 20-30 dakika sonra dýþkýlama olur. Baþarý %90’dan fazladýr . Solüsyon olarak serum fizyolojik kullanýlabildiði gibi PEG de verilebilir. Fonksiyonel rektal retansiyonu olanlar týbbi tedaviye daha iyi yanýt verirken, yavaþlamýþ kolonik transit olanlarda cerrahi  tedavi oraný %12’ye kadar çýkabilir
Tablo 1. Cocuklarda normal dýþkýlama sýklýðý
Yaþ                        Haftalýk dýþkýlama sýklýðý      Günlük dýþkýlama sýklýðý
0-3 ay
          Anne sutu           5-40                                            2.9
          Mama                5-28                                            2.0
6-12 ay                       5-28                                            1.8
1-3 yaþ                       4-21                                            1.4
> 3 yaþ                       3-14                                            1.0

Ortalama �} 2 standart sapma.
Ortalama.
Tablo 2. Cocuklarda kabýzlýk nedenleri
1. Fonksiyonel: %95
2. Organik
a. Anatomik
Ýmperfore anus
Anal stenoz
Anusun onde yerleþmesi
Pelvik kitle (teratom vb.)
b. Metabolik ve gastrointestinal
Hipotiroidizm
Hiperkalsemi
Hipokalemi
Kistik fibrozis
Diabetes mellitus
Multipl endokrin neoplazi tip 2B
Çölyak hastalýðý
Renal tubuler asidoz
c. Noropatik hastalýklar
Spinal kord anormallikleri
Spinal kord travmasý
Norofibromatozis
Ensefalopati
Tethered kord
Serebral palsi
d. Baðýrsak sinir ve kas bozukluklarý
Hirschsprung hastalýðý
Ýntestinal noronal displazi
Ýntestinal psodoobstruksiyon
Visseral miyopatiler
Visseral noropatiler
e. Anormal karýn kas yapýsý
Prune belly sendromu
Gastroþizis
Down sendromu
f. Bað dokusu hastalýklarý
Skleroderma
Sistemik lupus eritematozis
Ehlers-Danlos sendromu
g. Ýlaclar
Opiyatlar
Fenobarbital
Sukralfat
Antasitler
Antihipertansifler
Antikolinerjikler
Antidepresanlar
Sempatomimetikler
h. Diðer
Aðýr metal zehirlenmesi (kurþun)
Vitamin D zehirlenmesi
Botulizm
Ýnek sütü protein intoleransý


Tablo 3. Bazý yiyeceklerin lif iceriði
Yiyecek grubu                                           Yiyecek Servis miktarý        Toplam lif içeriði (gram)
Meyveler Kuru incir                                               2 adet                        4.6
Armut                                                                1 adet                        4.0
Cilek vb., taze                                                     1 kase                    3.8
Elma, buyuk, kabuklu                                           1 adet                        3.7
Portakal                                                              1 adet                        3.1
Kuru erik                                                             6 adet                        3.0
Muz                                                                    1 adet                        2.8
Þeftali, konserve                                                   1/2 kase                    1.3
Kuru uzum                                                           14 gram                      0.6
Sebzeler Bezelye, piþmiþ taneleri                             1/2 kase                     8.1
Mercimek, piþmiþ                                                   1/2 kase                     7.8
Fasulye, konserve                                                  1/2 kase                     4.5
Bezelye, yeþil (taneleri cýkarýlmamýþ), konserve          1/2 kase                     3.5
Ispanak, piþmiþ                                                      1/2 kase                     2.2
Bruksel lahanasý, piþmiþ                                           1/2 kase                     2.0
Havuc, cið                                                                1/2 kase                    1.8
Patates, kaynatýlmýþ                                                  1/2 kase                    1.6
Brokoli, cið                                                                1/2 kase                   1.3
Kereviz, cið                                                                1/2 kase                   1.0
Marul, iceberg, doðranmýþ                                            1 kase                     0.8
Tahýllar Kepekli buðdaydan gevrek (flakes)                    3/4 kase                  4.6
Esmer pirinc                                                                1 kase                     3.5
Yulaf ezmesi                                                       3/4 kase                         3.0
Yulaf kepeði ekmeði (muffin)                                    1 adet                       2.6
Kepekli ekmek                                                        1 dilim                       1.9
Beyaz ekmek                                                          1 dilim                       0.6

1 kase “cup”= 236 mL.

    Kýsaca kabýzlýðý deðerlendirirken dikkatli bir öykü ve fizik muayene ile çoðu zaman tahilil yapmadan bile kabýzlýðýn fonksiyonel kabýzlýða  baðlý  olup olmadýðý  tahmin edilebilir.Kabýzlýðýn % 95 nedeni fonksiyonel kabýzlýk(organik bir neden bulunmaz). Organik bir neden ise kabýz vakalarýnýn ancak % 5 de bulunur.Kabýzlýk kronik bir kabýzlýk ise( 1ayýn üzerindeki kabýzlýk) daha detaylý inceleme gerektirebilir.
   Kabýzlýðý olan bir hasta ile karþýlaþýldýðýnda anemnez(sorgulama) doðumdan itibaren baþlar. Hatta en kritik sorulardan birisi ilk kakasýný doðduktan kaç saat sonra yaptýðýdýr.Kakasý ince mi kalýn mý? Karýn aðrýlarý  gece uyandýrýyor mu? Kabýzlýðýnýn hangi besinlere baþladýktan sonra baþladýðý,mama kullanmaya baþladýktan sonra  ciddi kabýzlýk ile beraber cildinde kýzarýklýklar oluþtu mu,kabýzlýkla beraber kilo kaybý ,kansýzlýk var mý?  Kabýzlýkla beraber idrar ve /veya kaka kaçýrma var mý? Ailede kabýz olan kiþiler var mý? Tekrarlayan alt solunum yolu enfeksiyonlarý var mý?(tekrarlayan bronþit,zatüre)Devamlý kullandýðý ilaçlarý var mý?
   Fizik muayenede  özellekle karýn bölgesi muayenesi(fekalom açýsýndan),perianal bölge muayenesi,lumbo sakral bölge muayenesi(spina bifida açýsýndan) alt ekstremite muayenesi yapýlmalýdýr.

 Kabýzlýðý olan  her vakada genellikle bakýlan tetkikler;
--Kan sayýmý,TSH,Serbest T4,Tam idrar tetkiki,idrar kültürü

•    Alýnan anemnez veya fizik muayene ile organik bir neden düþünülürse;
--Glikoz,ALT,AST,üre,kreatinin,sodyum,potasyum,kalsiyum,kan gazý
--Antigliaidin IgA,Antigliadin IgG,Antiendomisyum IgA,Antiendomisyum IgG
--Ýnek sütü rast spesifik IgE
--Ter testi
--Baryumlu kolon grafisi, anorektal manometri ve rektal biyopsi
--Lumbosakral USG(bulgu varsa lumbosakral bölge MR ‘ý)