ERKEN EVRE TESTİS TÜMÖRLERİNDE TEDAVİ

Tümör biliminde hemen daima geçerli olduğu gibi testis tümörlerinde de tedavi nin ana prensibi hastalığın hangi evrede yakalandığı bulgusuna dayanır. Sıklıkla ele gelen sertlik ve bunu teyid eden skrotal ultrasonografi bulgusu ve marker analizi lokal tümör kaynağını ortaya koyarken  metastatik değerlendirme patolojik evrenin belirlenmesine ve böylece multimodal tedavinin tipi nin ve zamanlamasının tayinine olanak sağlar.

a)Inguinal Orşiektomi ve Uyulması Gereken Kurallar : Testis tümörlerinde tümör tipi ne olursa olsun inisyal tedavi ipsilateral radikal yada inguinal orşiektomidir. Böylece hem tümörün T evresi hakkında fikir sahibi olunur hem de hemen hemen % 100 lük bir garanti ile lokal tümör kontrolu sağlanır. Bu cerrahi iyi tarif edilmiş, komplikasyonu minimal olan bir girişimdir. Karar verildiği andan itibaren süratle uygulanmalıdır. Inguinal bir kesi ile kordonun iç inguinal halka ağzında  erken atravmatik kontrolu ve böylece manipulasyon sırasında tümör yayılımın engellenmes i  ile klinik tanının net olmadığı durumlarda güvenle frozen section yapılabilmesi esasına dayanır.Kordonun tümüyle çıkarılmadığı yada skrotal cerrahi yapıldığı durumlarda hemiskrotektomi ve rest kordon eksizyonu önerilmektedir. Esasen burada tek başına skrotal kesiden çok yanlışlıkla tümör bütünlüğünün bozulması ve tümörün çevreye yayılması  sıkıntı oluşturmaktadır. Böyle bir  durumda seminom sözkonusu ise hemikrotum ve ipsilateral kasık bölgesinin ışınlanması kafi olabilmektedir.Inguinal orşiektomi adayı olan her hastaya spermin dondurularak saklanması konusunda bilgi verilmesi doğru olacaktır.

b)Organ Koruyucu Cerrahi : Testis tümörlerinde organ koruyucu yaklaşım  bilateral olgularda, soliter testis varlığında ve tümör 2 cm den küçükse yada patoloji konusunda frozen section ile net karar verilemediği durumlarda gündeme gelebilir. Çevre testis dokusundan ve tümör yatağından mutlaka biopsi alınmalıdır.Tümörün çok küçük olduğu olgularda intraoperatif ultrasonografi yararlı olabilmektedir. Bilateral  senkron, metakron tümörlerle soliter testiste tümörün olduğu 73 olguluk 8 merkez deneyiminde  Alman Testis Tümörü Çalışma Grubu  parsiyel orşiektomi sonrası 72 hastada (%98.6) tam kür sağlandığını, ancak bunun 4 hastada gelişen lokal nüks ve tamamlayıcı orşiektomi yi de içerdiğini bildirmişlerdir.Grubun tümünde % 82 intratübüler germ hücre neoplazisi saptanmış ve olgulara lokal radyoterapi uygulanmıştır. Sonuçta % 15 hastada hipogonadizm gelişmiştir.

c)Karşı Testisten Biopsi Alınması : Bazı ülkelerde tüm olgularda karşı testisten biopsi alındığı halde intratubuler germ hücreli tümör (cis) ve metakron tümör olasılığının düşüklüğü, cis tedavisinin morbiditesi ve metakron tümörün genelde düşük evrede yakalanması konuyu tartışmalı hale getirmiştir. Ancak yine de karşı testisi 12 cc den küçük, yada inmemiş testis  veya subfertilite hikayesi bulunan hastalara karşı testis biopsisi önerilmelidir.

d)Intratubuler Germ Hücre Neoplazisi (Cis) Tedavisi : Bu durumun saptandığı hastalarda testise 2 Gy lik porsiyonlarla 10 günde toplam 20 Gy lik bir radyaterapinin verilmesi kafidir. Ancak hastaya yaşanabilecek fertilite sorunları ile uzun dönemde gelişebilecek Leydig Hücre disfonksiyonundan bahsetmek gerekir.

Evre Ia Ib olarak toplanabilecek olan Evre I hastalık T1-3 N0M0S0 olgulardan oluşur ve ilk tanıda tüm seminom olgularının % 75-80 ini içerir. Prognostik özelliklere göre bir sınıflama yapıldığında ise primeri testisde olan, akciğer dışı viseral  metastazı olmayan, AFP si normal, LDH ve BHCG nin ise her seviyede olabileceği seminom  olguları düşük risk olarak sınıflanır ve bu grup tüm seminomların % 90 ını oluşturur.

65 yaşın üstünde spermatositik seminomlu bir hastada inguinal orşiektomiyi takiben tedavi gerekmez. 

Klasik yada anaplastik seminomlu hastalarda ise risk faktörlerinin varlığı araştırılmalıdır. Bugün için seminomlarda tümör boyutunun 4 cm yi aşması ve rete testis tutulumu okkült metastaz için risk faktörü olarak kabul edilmektedir. Bu risk faktörleri olmayan hastalarda geleneksel olarak retroperitoneal  ışınlama uygulanmışsa da bugün bu hastaların özellikle kompliansı iyi olanların gözlem altında tutulabilecekleri  bildirilmektedir (Öneri derecesi B). Özellikle son dönemde radyoterapi sonrası sekonder malinitelerde artış gösterilmiş olması da bu görüşün popülarize olmasına neden olmuştur. Gözlem altında tutulan hastaların % 17 sinde medyan 15 ayda nüks görülmüş olmakla beraber bu hasta grubunda genel sağkalım % 98 dir ve bu oran profilaktik radyoterapi alanlardan farklı değildir.von der Maase ve ark. tümör boyutu,rete testis tutulumu, histolojik alttip ve nekroz varlığını tek değişkenli analizde nüks öngören parametreler olarak belirlemiş ve buna göre tümör 3 cm den küçükse nüksün % 6, 3-6 cm arası % 16, 6 cm üstünde ise % 36 olduğunu bildirmişlerdir. Gözlem altında nüksedecek hastaların % 70 i düşük hacimli nüksler olup sadece radyoterapi ile tedavi edilirler.Bunların ancak % 15 i tekrar nükseder ve kemoterapi gerektirir.

Seminomda bir diğer  sorun ise takibi yönlendirecek güvenilir bir belirteç olmayışı ve takibin ne sıklıklarla ve nasıl yapılacağı bilinmezi ile bunun yaratabileceği ekonomik ve diğer sıkıntılardır.

Risk faktörü olan hastalarda ise bugün  2 adjuvan tedavi yöntemi çekişmektedir. (Öneri dereceleri A) Bu tedaviler  ya paraaortik lenf nodlarının yaklaşık 10 günlük bir süreçte toplam 20 Gy gibi düşük bir dozla, sınırlı bir alanda (hokey sopası) ve minimal gastrointestinal, gonadal ve hematolojik  yan etkilerle ışınlanması yada tek ajan karboplatin ile primer kemoterapi uygulanmasıdır. Evre I seminomda radyoterapi sonrası sağkalım tüm çalışmalarda % 95 in üzerindedir. 3 yılllık sağkalım % 100 iken, 5 yıllık sağkalım oranları genel sağkalım oranları ile hemen hemen aynıdır çünki 5 yıldan sonra nadir bir nüks gelişecek olsa dahi bunun fatal seyretme olasılığı yok denecek kadar azdır. Özellikle önceki inguinal cerrahiler sonucu lenfatik drenajın değiştiği düşünülüyorsa radyasyon alanı modifiye edilebilir. MRC ve EORTC ortak çalışmalarında tek kür  tekajan karboplatin ile paraaortik radyoterapiyi mukayese etmişler ve nüks oranlarında fark bulmamışlardır. İki kür karboplatin ile ise nüks % 1-3 e düşürülebilmektedir.  Dolayısı ile tek kür karboplatin risk faktörleri olanlarda iyi bir alternatifdir.

   

Prosedür YIL  

                                  1               2                  3-4              5-10

Muayene                 3 kez       3 kez               2 kez          1 kez 

Tümör belirteçleri 3 kez       3 kez               2 kez          1 kez 

Akc. Grafisi         2 kez       2 kez              1 kez          1 kez 

Abdominopelvik BT 2 kez       2 kez       2 kez          1 kez 

Bu hastalar T1-3 N0M0S0-1 ile gerçek 1S (orşiektomi sonrası düşmeyen belirteç seviyeleri ve negatif görüntüleme) evresindedirler ki oranları tüm NSGHT  ler içinde sırası ile % 55 ve % 5 dir. NSGHT de risk faktörleri vasküler-lenfatik ile peritümöral invazyon, proliferasyon oranının  % 70 den,embryonal karsinom oranının ise % 50 den fazla olmasıdır. Bunun dışında belirteç seviyeleri, akciğer dışı viseral metastaz varlığı ve primer (testis yada testis dışı) de riski belirlemektedir. Klinik Evre I olan hastaların yaklaşık % 30 unda gizli metastaz vardır. Yukarıdaki faktörler göz önüne alındığında  İsveç-Norveç Testis Kanseri Projesi riske adapte edilmiş bir yaklaşımla nüksün % 4 ün altına indirilebileceğini göstermiştir.

Gözlem bu evrede özellikle risk faktörleri olmayan motive hastalara önerilecek bir yöntemdir. (Öneri derecesi B )Bilinmelidirki gözlem hastalarının % 30 u 5 yıl içinde nüksedecek,nükslerin % 80 i ilk yıl, % 12 si 2.yıl, % 6 sı 3.yıl da gelişecek 4 ve 5. Yıllarda bu oran % 1 lere gerileyecektir.Nükslerin % 35 i normal serum belirteç seviyelerinde iken gelişmekte,  % 60 ı retroperitoneal alanda görülmekte , yakın takibe rağmen % 11 hasta büyük hacimli tümör ile nüksetmektedir.

   

Prosedür YIL  

                           1          2          3-5            6-10

Muayene                 4 kez        4 kez        2 kez    1 kez 

Tümör belirteçleri 4 kez 4 kez  2 kez    1 kez 

Akc. Grafisi             2 kez 2 kez    

Abdominopelvik BT 2 kez   ( 3 ve 12.ay)

Primer kemoterapi ( 2 kür etoposid,cisplatin ve bleomisin kombinasyonu ) özellikle % 50 nüks şansına sahip  yüksek risk grubu hastalarda ortalama 8 yıllık takipte nüksü % 2,7 ye kadar geriletmektedir. Bu sonuçlar BT ye dayandırılacak takiplerin daha uzun aralarla yapılmasına yol açmakta ve böylece daha az radyasyona maruziyet ve düşük maliyet gibi avantajlar sağlayabilmektedir. Yine de batında teratom relapsı ile  primer KT sonrası geç ve kemoterapiye dirençli  nüksler açısından dikkatli olunmalıdır.

Retroperitoneal Lenf Nodu Diseksiyonu(RPLND) uzun yıllardır bu evre hastalara sunulan en önemli adjuvan tedavi modalitelerinden biridir. Ancak cerrahinin-endoskopik olarak yapılsa dahi- morbiditesi, mikrocerrahi-sinir koruyucu olarakve sağ ile sol tarafta farklı template lere göre yapıldığında  bile ejakülasyon problemlerine yol açabilecek olması ve 2 kür KT alternatifi RPLND yi tartışmalı bir konuma getirmiştir. RPLND sonrası hastaların % 30 unda lenfatik metastaz saptanacak ve bu hastalar patolojik evre II olarak sınıflanacaktır. Lenf metastazı olmayan hastalarda ise geç nüks şansı ağırlıkla retroperiton dışında olacak şekilde ve ancak % 11 dir.Eğer lenf metastazı saptanan hastalara başkaca tedavi (KT) verilmezsa takip boyunca % 30 olasılıkla nüksedeceklerdir. Bu hastalara 2 kür BEP verildiğinde nüks olasılığı % 2,5 a düşmektedir. RPLND nin sadece 1 kür BEP ile kıyaslandığı ve risk faktörlerinin özellikle gözetilmediği bir çalışmada dahi tek kür KT, RPLND ye kıyasla 2 yıllık takipte daha üstün bulunmuştur. RPLND yapılmış hastada takip retroperitonda nüks ihtimali % 2 ye gerilediği için kolaylaşmakta ve nerede ise sadece toraks görüntülemesinden oluşmaktadır.

Gerçek Klinik Evre 1S olgularda tedavi tartışmalı olmakla birlikte 3 kür KT akılcıdır. Bu olgular içinde vasküler invazyon olanların takibin bir noktasında zaten KT ye ihtiyaç duyacakları açıktır.

   

Prosedür YIL  

                          1          2               3-5             6-10

Muayene 4 kez 4 kez 2 kez         1 kez 

Tümör belirteçleri 4 kez 4 kez   2 kez  

Akc. Grafisi         2 kez 2 kez    

Abdominopelvik BT 1 kez 1 kez  

Leydig Hücreli Tümör : Interstisyel hücreli tümör de denen bu tümörler erişkin testis tümörlerinin % 1-3 ünü çocukluk çağının ise % 3 ünü oluştur.Tedavide özellikle 2 cm den küçük tümörlerde organ koruyucu yaklaşım ön planda tutulmalıdır çünki ancak % 10 olguda malinite kriterleri ( 5 cm den büyük olma, hücresel atipi,yüksek mitotik aktivite ve MIB-1 ekspresyonu,ploidi, testis dışına uzanım, nekroz, vasküler invazyonipozitif sınırlar) mevcuttur.Bu kriterlerin bulunduğu olgularda orşiektomi sonrası RPLND diğer olgularda ise dikkatli ve BT ye dayalı bir takip önerilir.Metastatik olgularda KT ve RT ye cevap zayıf olup prognoz kötüdür.

Sertoli Hücreli Tümör : Tüm testis tümörlerinin % 1 idir. Boyutun 5 cm den büyük olması,nekroz ve vasküler invazyon varlığı, nükleoluslu pleomorfik nukleuslar ve artmış mitotik aktivite malinite kriterleridir. Bunların olmadığı durumlarda genellikle organ koruyucu cerrahi, varsa orşiektomi ve RPLND önerilir.