PARMAKLA REKTAL PROSTAT MUAYENESİ

Prostat spesifik antijen (PSA) prostat kanseri tanısında, tedavi planlanmasında ve tedavi sonrası izlemde tümör biliminde bugüne dek eşine az rastlanmış bir başarı ve yaygınlıkla kullanılmış bir belirteçtir. PSA, prostat dışında çok az oranda periüretral glandlar, endometrium, normal meme dokusundan sentezlenir. Meme, adrenal ve böbrek kanserlerinde de kanda ölçülebilir.1,2,3 ve hiç şüphesiz hastalığa değil ama organa spesifik karakteri ile prostata ait tüm klinik durumlarda da düzeyi yükselebilir. 

PSA’nın yoğun kullanımı, diğer tümörlerde pek az rastlanır bir şekilde TNM sınıflamasında özel bir T evresi doğmasına yol açmış, prostat kanseri tanısında ileri evreden erken evreye doğru dramatik bir kaymaya neden olmuş, ve bunun sonucu olarak yeni tanı konan olguların enaz yarısı uygun radikal tedavi yaklaşımları ile tam sağıtım şansını yakalamıştır. Yaklaşık 2 dekadlık bu parlak klinik bilançoya rağmen PSA bugün ürolojide ençok tartışılır konuların başındadır. PSA ya dayalı tarama programlarının klinik önemsiz kanser tanısını artırdıkları böylece gereksiz tedavilere yol açtıkları, PSA nın gelişen zaman içinde varolan tümörün bir fonksiyonu olmak özelliğini kaybettiği tam tersine dokudaki BPH bileşeninin bir göstergesi olmaya başladığı ve artık başka bir bakış açısı ile kullanılması gerektiği eleştirileri bu ışıltılı geçmişe kısmen haklı olarak gölge düşürür gibi görünse de, PSA , yerine daha iyisinin konacağı güne kadar üroloji pratiğinin vazgeçilmez ögesi olmayı sürdürecektir.

Özellikle organa sınırlı hastalığı öngörme açısından PSA nın <4ng/ml olması önemli bir belirteç konumundadır. Bu durumda organa sınırlı hastalık % 81-84 iken PSA nın >10 ng/ml olması halinde bu oran %31-56 a düşmektedir. Asıl sıkıntılı PSA aralığı olan 4-10ng/ml arasında ise olguların %53-67 i organa sınırlı olabilmektedir. Tüm bu oranlar PRM nin normal olması halinde geçerlidir. Buna karşılık uzak evreleme açısından da <20 ng/ml lik bir PSA % 99 luk bir negatif kemik sintigrafisi öngörülmesini sağlamaktadır. Ancak yine de yukardaki oranlar PSA nın evrelemedeki yetersizliğini vurgulamakta ve bu nedenle algoritmler ve nomogramlar geliştirilmiş bulunmaktadır. Bu arada özellikle radikal prostatektomi sonrası PSA eşsiz bir karakter sergilemekte ve ölçülemez değerlere düşmediği takdirde rezidüel hastalığa işaret etmekte yada sonradan bu değerlere yükselirse hastalık nüksünü belirlemektedir ve bu durum klinik gösterilebilir nüksten yıllar önce olabilmektedir.

PSA prostat içinde mevcut tümör hacminin bir fonksiyonu olma özelliğini erken tanı çabaları sürecinde kaybetmiş gibi görünse de , yeni izoformlarının klinikteki kullanılabilirlikleri ve avantajları oluşıncaya kadar prostat kanseri tanısına hizmet edecek gibi görünmektedir.Aslında burada beklenen gelişme bizce izoformlar yönünde değil çok daha sensitif görüntüleme teknolojileri yolunda gerçekleşecek gibi gözükmektedir. O döneme dek PSA erken tanı ile ilgilenen özellikle genç  ve risk grubu erkeklere önerilmeli ve burada elde edilen tekrarlanmış yüksek değerler hasta ile biyopsinin gözden geçirilmesine yol açmalıdır. Buna karşın özellikle 70 yaş ve üzerinde PSA nın izole nominal değerlerinden ziyade zaman içindeki kinetiği yön verdirici olmalıdır. Özellikle düşük PSA değerlerinde ilave fazla katkı yapmıyormuş gibi görünen %sPSA yerine proPSA nın ve bunun modifikasyonlarının sağlayacağı avantaj ilgi ile izlenecektir.

İdrar yolları ve mesanenin, endoskopik olarak, ışıklı bir cihazla gözlenmesi, ve gereğinde örneklenmesidir.

Prostat Biyopsisi anlatılmadan önce prostat kanserinin güncel görüntüleme teknolojisi açısından talihsiz bir kanser türü olduğundan bahsedilmelidir. Ne çok iyi yapılmış bir bilgisayarlı tomografi nede uygun bir manyetik rezonans(MR) görüntüleme şu an için prostat kanseri tanısını kesin olarak koydurabilir. Sadece bir kuşkudan sözedebilirler ki buda prostat kanseri tedavisini planlamak için yetmez; doku tanısı gereklidir. Doku tanısı biyopsi yolu ile konur.  Hekimin PSA değeri ve parmak muayenesi sonucu prostatın içinde kanser olabileceğini düşünmüş olması bir elmanın içinde çürükler olabileceğinin düşünülmesi ama bunların yerinin bilinmiyor olması şeklinde simgeselleştirilebilir. Öyle ise amaç olabildiğince çok alandan örnek almaktır. Buda organın farklı yerlerine yönlenebilmenin sağlanması ile olacaktır. İşte prostat biyopsisi sırasında makattan ultrason (transraktal ultrason TRUS) kullanılması tümü ile cihazın biyopsi iğnelerini prostatın farklı bölgelerine doğru yönlendirmede kılavuz görevi görmesi amaçlıdır. Bu işlem ayaktan yapılır, antibiyotik koruması altında gerçekleşir, tercihen her türlü kan sulandırıcı 5-7 gün önce kesilmiş olmalıdır. İşlem sırasında prostat çevresine yapılacak lokal anestezi ağrıyı çok azaltacaktır. Prostatın büyüklüğüne de bağlı olarak prostat kabuğunun (periferik zon) değişik 10-14 bölgesinden parça alınır. Herbir parça yaklaşık 10mm uzunluğunda ve 1 mm genişliğinde bir doku sütununa tekabül eder. Her parçanın tam olarak nereden alındığı (sağ-sol; üst-orta-alt) kodlanarak patolojiye gönderilir. İşlemden sonra enaz 3 gün daha antibiyotiğe devam edilir. İdrar, meni ve makattan bir süre kan gelmesi doğaldır. Ancak özellikle işlem günü yada ertesinde 38 ve üzeri, titreme ile yükselen ateş ve idrar güçlüğü tablosu ciddiye alınmalı, mutlaka hekime bildirilmelidir.% 2-3 oranında görülen bu ciddi enfeksiyon durumu  hastaların birkaç gün hastanede izlenmelerini gerektirebilir.