36 yaşında erkek hasta , 5 mg / kg dozunda infiximab ve beraberinde 6- MP alıyor daha önce iki kere rezeksiyon geçirmiş. Crohn hastası bir vakada bu tedaviler ile iki haftada yakınmalar düzelmiş, dışkılama sayısı 3 e düşmüştür. Hasta bu tedaviye 12 ay devam ettikten sonra 12. Ayda yakınmaları tekrar karın ağrıları, abdominal kramplar ve ishal sayısında artma şeklinde değişmiştir. Bu durumda aşağıdaki ihtimaller akılda tutulmalıdır.
İnfliximab a karşı antikorlar gelişmiş olabilir. Ancak daha ileri testlere geçmeden önce BT enterografi çekilerek hastalığın son durumu hakkında fikir sahibi olunmalıdır.
Cerrahi sonrası takiplerde yapılan endoskopilerde bir klasifikasyon mevcuttur. Bu sınıflandırmaya göre i3 ve i4 olanlarda semptomatik rekürrens ve cerrahi ne rezeksiyon ihtiyacı çok olacağından dolayı bu hastalar da postoperatif olarak idame tedavisi yapılmalıdır. İdame tedavisinde tiyopürin, biyolojik tedaviler veya her ikisi birden kullanılmalıdır.
İlk defa 1998 yılında chimerik fare-insan anti TNF antikoru olan infliximab ın keşfedilmesi Crohn hastalığında biyolojik tedaviler açısından bir devrim olmuştur. İnfliximab yanında diğer anti tnf ajanları da geliştirilmiştir.
Bunlardan adalimumab tamamen insan anti tnf antikorudur.
Sertolizumab anti tnf antikorunun Fab kısmına karşı geliştirilmiş ve pegylated edilmiş bir antikordur.
Bunların dışında anti integrin antikorları da biyolojik tedavi olarak kullanılmaktadır. Bunlardan Natalizumab Crohn Hastalığı açısından onaylanmıştır.
Biyolojik tedaviler özellikle fistülü Crohn Hastalığı olanlarda remisyon indüksiyonu ve idamesinde kendilerine yer bulmuş tedaviler olmuşlardır.
Hastaların %70 i başlangıçta tedaviye iyi cevap verirlerken zaman geçtikçe biyolojik tedavilere olan cevap azalmaktadır. Bunu sebebi Crohn hastalığında ileri ki dönemlerde inflamasyondan ziyade fibroz ve fistüllerin öne çıkmasıdır.
Biyolojik tedaviler ise anti inflammatuar olarak daha etkilidirler. Anti tnf antikorlarının tedavideki etkinlikleri açısından aralarında önemli bir fark yoktur.
Bu yüzden klinik olarak cevap alınamadığı durumlarda alternatif olarak diğer anti tnf ilaçlarına geçilmesi pek akıllıca durmamaktadır.
Biyolojik ajanlardan tedaviye cevap alınamamasının üç temel sebebi vardır.- Biyolojik ajanlara karşı antikor gelişmesi,
- Biyolojik ajanların klirensinin artması,
- Cevapsızlığın asıl nedenin non inflamatuar bir komplikasyon olması
İnfiximaba karşı antikor gelişmesi beraberinde Azatiopürin veya altı- MP kullanarak azaltılabilir. Bu çalışmalarda gösterilmiştir. Biyolojik ajan tedavisi alan kişilerde cevapsızlık görüldüğünde bu ajanları değiştirmek veya dozunu artırmak gibi seçeneklerden önce klinik cevapsızlığın altta yatan non inflamatuar bir sebebe bağlı olmadığından emin olmak gerekir.
Olabilecek diğer nedenler arasında şunlar sayılabilir.
- Enterik enfeksiyonlar,
- Diyete bağlı bağırsak bozuklukları,
- Darlıklar
- Fonksiyonel sebepler, irritabl barsak sendromu
İnflamatuar olmayan komplikasyonlar dışlanmalıdır. Bunun için - BT enterografi,
- ince barsak X -R,
- fekal calprotectin, veya laktoferrin,
- serum CRP yeterli olabilir.
inflamatuar olmayan bir barsak hastalığı komplikasyonu darlık veya irritabl barsak sendromu gibi bir durum tespit edilirse öncelikle bu tedavi edilmedir.
Crohn Hastalığı başlangıç davranış şekli inflamatuar tipte bir hastalıktır. Zaman ilerledikçe bu daraltıcı ve fistülize edici tiplere dönmektedir. Hastalığın ilerleyen dönemlerinde daraltıcı ve fistülize edici komplikasyonlara döndüğü zaman biyolojik ajanlar ve diğer anti inflamatuar ajanlar daha az etkili olmaktadır. Dolayısiyle Crohn hastalığını tedavi ederken hastalığın bu doğal seyiri akılda tutulmalıdır. Dolayısıyla anti tnf antikor tedavileri hastalığın daha erken devrelerinde kullanılmalı geç evrelerde ise daha az etkili olacağı bilinmelidir.
Örnek vakada anlatıldığı üzere 12. Ayda hastada yakınmalar çıktıktan sonra kontrol enterografi çekildiğinde neoterminal ileumda aftöz ülserasyonlar görülüyor, fistül yok, striktür yok. Bu vakada tedavinin 12. Ayında tedaviye cevap vermemesinin sebebi olarak non inflamatuar nedenler ekarte edildiği için yapılması gereken adımları şunlardan hangisi olmalıdır.
infliximab dozu arttırılır aradaki interval süre altı haftaya indirilebilir. adalimumab veya certolizumab a geçirebilir. İnfliximab antikorları ve infliximab düzeyi kontrol edilir. Cerrahi tedavi önerilir.
Doğru cevap infliximab antikorları ve infliximab düzeylerinin kontrol edilmesidir.
İnfiximab için Ticari olarak bu mümkündür. Ancak, adalimumab, sertolizumab ve Natalizumab gibi biyolojik ajanlar için antikor testi henüz mevcut değildir.
İnfiximab antikorları tipik olarak son infüzyondan bir ay sonra ölçülmelidir.
İnfiximab seviyesi normal iken ve antikor yok iken hastada inflamasyon dökümente ediliyor ise bu durumda bu infiximab a karşı cevap olmadığı anlamına gelir. Dolayısıyla doz arttırmanın veya süreyi kısaltmanın veya aynı şekilde başka bir anti tnf antikoruna geçmenin bir katkısı olmayacaktır.
Bunun yerine biyolojik tedavilerin diğer gruplarına, örneğin anti integrin grubuna ismen Natalizumab gibi bir ajana geçmek düşünülmelidir.
İnfiximab seviyesi düşük veya yok antikor var ise başka bir anti tnf antikoruna adalimumab veya sertolizumab a geçirebilir çünkü infiximaba karşı antikorlar, diğer anti tnf ajanlarına karşı kros reaksiyon vermezler.
İnfiximab a karşı antikor yok ancak infiximab seviyesi 12 mikrogram/ml altında ise dozun artırması gerekir veya sürenin kısaltılması gerekir.
Natalizumab anti integrin antikorudur. İntegrinler, lökositlerin vasküler endotelyal yüzeye bağlanması için ve buradan lamina propriya içerisine geçiş açısından gerekli olan moleküllerdir. Gastrointestinal traktus da inflamasyonu azaltırlar ancak aynı zamanda enfeksiyonla mücadeleyi de azaltacaklardır. Natalizumab sadece gastrointestinal sisteme yönelik değildir. Aynı şekilde santral sinir sisteminde lökosit migrasyonunu da bloke etmektedir. Bu özelliği nedeniyle Crohn Hastalığı hastalığında olduğu kadar multipl skleroz hastalığında tedavide etkilidir. Ancak bununla birlikte progresif multifokal lokal ensefalopati (PML) gelişimine sebep olabilmektedir. PML nedeni ile ilacın kullanımı sınırlı kalmıştır, ilk çıktıktan bir süre sonra bu yan etki nedeniyle marketten kaldırıldıktan bir süre sonra tekrar etkinliği nedeniyle yeniden kullanılmaya başlanmıştır. 2008 yılında Crohn Hastalığı açısından onaylanmıştır.
- Crohn Hastalığı hastalığında monoterapi olarak anti tnf naive hastalarda veya anti tnf başarısız kalan hastalarda kullanılabilmektedir.
Natalizumab kullanılmadan önce dikkat edilmesi gereken husus şudur.
JC virüsü antikoru olan kişilerde beyinde PML gelişimine neden olmaktadır. JC virüsü antikoru pozitif olanlarda 11/1000 oranında oluşur , antikor negatif olanlarda bu oran 0,9/1000 oranında görülmektedir.
Dolayısıyla JC virüs antikoru negatif olanlarda tedavi önerilir pozitif olanlarda ise önerilmez.
Biyolojik tedavilerin kesilmesi, tedavinin sonlandırılması nasıl olmalıdır?
Tedavi sırasında steroide ihtiyaç duymaksızın endoskopik olarak mukozanın ve aftöz ülserlerin tamamen iyileşmesi gösterildiği takdirde biyolojik ajanlar kesilebilir. Bu duruma gelen hastalarda, dört yıllık takiplerde tekrarlamanın olmadığı veya çok az olduğu gösterilmiştir.
Dolayısıyla karar verdirici nokta olarak, mukozada iyileşmesinin ve steroide ihtiyacın kalkması söylenebilir.
Biyolojik tedavileri kullanırken nelere dikkat etmek gerekir? Yan etki ve komplikasyonları var mıdır?
Crohn hastalarında biyolojik tedaviye başlamadan önce latent tüberküloz ve kronik Hepatit B enfeksiyonu olmadığının gösterilmesi gerekir. Diğer bir deyişle hastalarda latent tüberküloz olanlar ve kronik Hepatit B hastalığı olan kişilere bu biyolojik tedaviler verilmemelidir. Biyolojik tedavilerde uyarılar göz önüne aldığında enfeksiyonlar Hepatit B reaktivasyonu, lenfoma, PML ensefalopati gelişmesi ilacın kesilmesini gerektirir.
Rölatif kontra endikasyonlar arasında hiper sensitivite reaksiyonları, tedavi edilmemiş latent tüberküloz, daha öncesinde demyeline edeci hastalık olması, orta ve ileri konjestif kalp yetmezliği olması sayılabilir.
Biyolojik tedavi başlanan hastaların % 0,5 inde latent tüberküloz reaktivasyonu olabilmektedir. Çoğunluğu ekstra pulmoner ve %24 ü dissemine şekilde tüberküloz gelişimi olabilmektedir.
Hastalardan pozitif PPD testi olanlarında ideal olarak tedaviden önce 9 ay veya enazından biyolojik tedaviye başlamadan önce iki ay öncesinden INH (isoniazid) tedavisi verilmelidir.
Kronik aktif Hepatit B ye bağlı hepatik yetmezlik bildirildiğinden dolayı bu tip hastalarda da biyolojik tedavi başlamadan önce nükleotid ve nükleozid analoglarıyla Hepatit B nin tedavi edilmesi ve kontrol altına alınması gerekir.
HBs antijen negatif ve anti HBs negatif olan kişilerde ise biyolojik tedavi öncesinde aşılama yapılması uygun olur.
Biyolojik tedavi alan kişilerde yılda 100 Pnömosistis pnömonisi vakası geliştiği rapor edilmektedir. Bunlar da profilaksisi önerilir ancak gerekli değildir.
Epstein - Barr (EBV) virüsüne bağlı lenfomalar tiyopürin veya biyolojik ajan kullananlarda görülebilmektedir ve bunlar da risk artışı söz konusudur. Kombinasyon tedavilerinde bu durum hepatosplenik T-cell lenfoması şeklinde karşımıza çıkabilmektedir. Genç hastalarda ortama 22 yaş düzeyinde görülebilmektedir. Median yaşam süresi sekiz aydır.
Crohn Hastalığı açısından kombinasyon tedavileri daha etkin olmakla birlikte yan etki riskinin daha yüksek olduğu da bilinir. Bu nedenle biyolojik tedaviler başladığında tiyopürinlerin kesilmesi değerlendirilebilir ancak gerekli değildir.
İlgili Kelimeler Listesi: crohn hastalığı, crohn hastalığı tanısı, crohn hastalığı ilaçları, crohn hastalığı tedavisi, crohn hastalığında cerrahi tedavi, infiliximab, biyolojik ilaçlar, azothiopurin, kortizon tedavisi, ibd, inflamtuvar barsak hastalıkları, kolonoskopi videoları
Not: Aşağıdaki mavi linklerden ilgili kelimeler için tek tıkla site içi arama yapabilirsiniz..
Bu yazıyı yazan Doktora ulaşım bilgileri:
 |
Prof. Dr. Yusuf AKCAN
Gastroenteroloji Uzm.
Ozel Istanbul Onkoloji Hastanesi
Tel. : 0 530 286 29 80
Tel. : 0 532 652 52 06
Cevizli Mah. Toros Cad. No : 86 PK:34846 Maltepe / Istanbul
( Gulsuyu Metro duragi karsisi)
|
İlgili Kelimeler Listesi: crohn hastalığı, crohn hastalığı tanısı, crohn hastalığı ilaçları, crohn hastalığı tedavisi, crohn hastalığında cerrahi tedavi, infiliximab, biyolojik ilaçlar, azothiopurin, kortizon tedavisi, ibd, inflamtuvar barsak hastalıkları, kolonoskopi videoları
Not: Aşağıdaki linklerden ilgili diğer
konuları
okuyabilir,
mavi
linkler
hızlı
site içi
arama
yapabilirsiniz
|
