Hepatorenal sendrom medikal tedavisi

Treatment  gözden geçirme:

·          Dilüsyonel hiponatremisi olan hastalarda 

o    Günlük bir litre ile sıvı kısıtlaması

o    vaptanlar (IV conivaptan or oral tolvaptan)

·          Karaciğer nakli

o     Nakil olabilecek kişileri Nakil merkezine naklet

o     Nakil öncesi   hepatorenal sendromu medikal olarak tedavi  etmek prognozu olumlu yönde etkiliyor.

o     Aşağıdaki hastalarda combine Karaciğer ve böbrek nakli düşünülmelidir 

·          12 haftadan daha uzun süreli renal destek ihtiyacı olan hastalar

·          Karaciğer yetmezliği ve kronik böbrek hastalığı birlikte olan vakalarda,  GFR < 30 ml / dakika olanlar, sekiz haftadan daha uzun süreli akut böbrek yetmezliği nedeniyle diyaliz ihtiyacı olanlar,  böbrek biyopsisinde > %30  glomeruloskleroz veya fibroz  olanlar

·          Akut renal yetmezlik veya hepatorenal sendrom olup kreatinin > 2 mg / dl  olup sekiz haftadan daha uzun süreli diyaliz tedavisi alan

·          Siroz ile birlikte son dönem böbrek yetmezliği olur semptomatik olarak portal hipertansiyon veya hepatic venöz basınç gradientinin > 10 milimetre civa olanlar

·          Nakili öncesi tedaviler

o      Vazokonstriktörler + albumin tedavisi ilk seçenektir.  tip 1  veya tip 2 hepatorenal sendrom vakalarında ( serum kreatinin seviyesi > 2 mg /dl olanlar)

·         terlipressin

·         norepinephrine

·         vasopressin   + albumin

·         vasopressin  + octreotide   + albumin

·         octreotide  + albumin

·         octreotide + midodrine  + albumin

o     HRS tip 1 vakalarında gergin asitsıvısı olan hastalarda  geniş volümlü parasentez uygulanması  gerginliği azaltmak için Albümin desteğinde yapılabilir.

o    long-term hemodializ 

·         transjugular intrahepatic portocaval shunt (TIPS) 

 ilaçlar

Vasoconstrictors plus albumin:

o    albumin   dozunu à ilk gün genel olarak 1 g/kg  olarak verilir. Daha sonraki günlerde 20-40 g/ gün olarak devam edilir.  Maksimum günlük doz 100 g/ gündür.

o      Ortalama arteriyal basıncın 10 milimetre civadan daha fazla yükseltilmesi, yaşam süresini uzatır.

• terlipressin 

• terlipressin (vasopressin 1 agonist)  Glypressin  1 mg flakon  olarak satılır.

o     Başlangıç dozu her  4 6 saatte bir 0.5-1 mg IV dir.  Üç günden sonra bazal  kreatinin seviyesi  %25 azalmadığı ise Maksimum günlük doz 12 mg olacak şekilde her 4. 6 saatte bir  2 mg  dozuna yükseltilebilir.

o     Iki hafta içerisinde   kreatinin seviyesi 1.5 mg eski litrenin altına düşmedi ise   Glypressin stoplanır  

o    Glypressin tedavisinde kardiovasküler olayı riski artmaktadır.

o     Glypressin tedavisi sonrasında bu hepatorenal sendromu geri döndürülse de tedavi bırakıldığında kür edepsiz oranları da yüksek (%55) olabilmektedir.

o    Glypressin tedavisi HRS tip birde önerilmektedir tip 2 de transplant öncesi yaşam  süresine etkisi yoktur.

·          norepinephrine (noradrenaline)

o     Uygulanan doz 0.5-3 mg/ saati  sürekli IV infüzyon şeklinde olmalıdır.  Arteryel basıncı artıracak şekilde ve renal fonksiyonları iyileştirecek şekilde gerektiğinde doz artımı yapılabilir.

o     Beraberinde albumin infüzyonu yapılmalıdır

o    Norepinefrin, Glypressin kadar etkili bununla beraber daha az yan etki yapmaktadır.

·           Vazokonstriktör  kombinasyonları (midodrine, octreotide)

o     Albumin ile beraber

§  Midodrine

§  alpha 1 agonist , sistemik vazokonstriktör

§  dozu 2.5-7.5 mg oral  3 X 1,  sekiz saatte bir 12.5 mg  kadar doz artırılabilir.

·         octreotide

§  somatostatin  analoğu

§   splanknik  damarların vazodilatasyonu  engeller

§   Genel doz her sekiz saatte bir  100 microgram verilir,  böbrek fonksiyonlarının düzelmesine göre gerekirse 3. X 200 mikrograma çıkılabilir.

o     octreotide plus midodrine plus albumin kombinasyonu paylı olarak çalışmalarda bulunmuştur.

o     Tek başına octreotide + albumin ,  bunların yanına vasopressin eklendiği  durumlara göre daha az etkindir.

 Diğer tedaviler

·           Vaptanlar, 

dilüsyonel hiponatremi ile birlikte hepatorenal sendromu olan vakalarda kullanılabilir

o    IV conivaptan (mixed vasopressin 1/vasopressin 2 [V1/V2]-receptor antagonist)  ABD ve Avrupa’da  dilüsyonel hiponatremi için onaylanmıştır.

o    oral  Selektif V2-receptor  antagonistleri

·         tolvaptan

§  ABD ve Avrupa’da onaylanmıştır

§   mortalite, siroz,  veya böbrek yetmezliğine etkisi bildirilmemiştir.

§   Kanama riskini artırdığı için dikkatli kullanılmalıdır.

·         lixivaptan

§   Sıvı  ekskresyonunu arttırır, serum ozmolaritesini arttırır,  serum sodium düzeyini artırır. Kalp yetmezliği, siroz ve SIADH  durumlarında kullanılabilir.

§   Ayaktan tedavide kullanılabilir.

·         satavaptan  

Ayak dan kullanım için onaylanmamıştır

·         N-acetylcysteine

o    N-acetylcysteine IV  beş günlük tedavide 12 hastada HRS hastalarında faidesi gösterilmiştir

·           diüretikler

o     Dikkatle kullanılmalıdır HRS hastalarında.

·          Elektrolit  bozukluğu yapabilir

·          Genellikle etkisizdir

o     Hiperkalemi riski açısından potasyum koruyucu diüretiklerden sakınılmalıdır.

Prof. Dr. Yusuf AKCAN Gastroenteroloji Uzm. Ozel Istanbul Onkoloji Hastanesi Tel. : 0 530 286 29 80 Tel. : 0 532 652 52 06   Cevizli Mah. Toros Cad. No : 86 PK:34846 Maltepe / Istanbul ( Gulsuyu Metro duragi karsisi)