Serviks Kanseri

Kadın üreme organı olan uterusun bir parçasıdır. Uterusu vajina bağlayan dar bir kanal şeklindedir.  Adet döneminde kanama bu kanal vasıtası ile vajinaya, oradan da vücut dışına atılır. Cinsel ilişki sırasında salgı bezi gibi çalışarak spermlerin rahim içine geçişine kolaylık sağlar. Gebelik esnasında sıkıca kapalı olan bu kanal bebeği rahim içinde tutmaya yardımcı olur. Doğum başladığında incelip kısalarak, genişler ve doğum eyleminde aktif rol oynar. 

Vücudumuzda tüm organlar hücrelerden oluşur. Hücreler vücudumuzun en küçük yapıtaşlarıdır. Kanser hücrede başlar.  Sağlıklı vücut hücreleri, kas ve sinir hücreleri hariç bölünebilme yeteneğine sahiptirler. Hücreler bölünüp büyüyerek, ölen hücrelerin yenilenmesi ve yaralanan dokuların onarılmasını sağlarlar. Fakat bu yetenekleri de sınırlıdır ve sonsuz bölünemezler. Her hücrenin hayatı boyunca belli bir bölünebilme sayısı vardır. Sağlıklı bir hücrede gerektiği yerde ve gerektiği kadar bölüneceğini kontrol altındadır. Bazen bu kontrol kaybolur. Hücreler kontrolsüz bölünmeye başlar ve çoğalırlar. Anormal hücrelerin ölümü gerçekleşmez. Rahim ağzında benzer anormal doku gelişmesi ile tümör oluşur. Tümörler iyi (benign) huylu ya da kötü (malign, habis) huylu olabilir. Rahim ağzında polip, kist, genital siğil gibi iyi huylu tümörler dokuları tahrip etmezler ve nadiren hayatı tehdit eden hastalık yaparlar. Kanser hücreleri ise büyüyerek tümöral kitleler oluştururlar, tümörler normal dokuları sıkıştırabilirler, içine sızabilirler ya da tahrip edebilirler. Kanser hücreleri komşu dokulara, ya da kan ve lenf bezleri ile uzak organlara yayılabilir.

Yirminci yüzyılın son çeyreğinde bazı mikroorganizmaların kansere yol açtığı yönünde güçlü bilimsel veriler ortaya çıkartılmıştır. HPV ve kanser ilişkisi üzerinde çalışmalar başlamış ve pozitif bulgularla beraber günümüzde önemli bir bilgi birikimi elde edilmiştir.

HPV başta servikal kanser ve öncü lezyonlar olmak üzere deri, genital organlar, anüs, ağzı tutan, enfekte eden, genital siğiller ve bu bölgelerde kansere neden olabilen bir virüstür. Şimdiye dek 100’den fazla HPV tipi saptanmıştır. Özellikle rahim ağzı kanseri olgularının neredeyse tümünde (%99,7) HPV DNA tespit edilmektedir. Bazı tipleri (16-18-31-35 gibi) daha çok kanser öncesi hücresel değişikliklere ve kanser gelişimine sebep olur ve bu nedenle bu tipler  yüksek riskli tipler  olarak nitelendirilir. HPV enfeksiyonu her yaşta görülebilmektedir. HPV’nin ortalama görülme yaşı 52 olup 35-39 ve 60-64 yaşlarında olmak üzere iki ayrı dönemde en yüksek düzeydedir.

HPV enfeksiyonu cinsel yolla bulaşan hastalıklar grubunda yer alır. Enfekte kişiler ile cinsel ilişki en önemli bulaşma yoludur. Korunmasız ilişkiler, paralı ilişkiler, çok sayıda cinsel eşi olan bireyler daha fazla risk altındadır. Cinsel yol dışında bulaşma yolları daha nadir olmamakla birlikte cilt teması, enfekte malzemelerin ortak kullanımı bir diğer bir bulaşma yoludur.

En önemli risk faktörü insan papilloma virüs (Human Papilloma Virus, HPV) enfeksiyonudur. Serviks kanseri-HPV enfeksiyonu ilişkisi, akciğer kanseri-sigara ilişkisinden daha sıkı bir ilişkidir. Serviks kanser vakalarının hemen hepsinin (%99,7) gelişmesinde HPV sorumludur. Daha nadir olarak erken yaşta cinsel ilişki (20 yaştan önce), çok sayıda cinsel eş, eşin çok eşli olması, doğum sayısının fazlalığı, sigara kullanımı, kötü hijyen, düşük sosyoekonomik seviye, birinci derece akrabalarda rahim ağzı kanserinin olması, vitamin C, vitamin A, beta karoten ve folat eksikliği, klamidya trachomatis enfeksiyonu ve cinsel yolla bulaşan diğer bazı ajanlar risk faktörleridir.

Erken evre rahim ağzı kanserleri çoğu zaman hiçbir bulgu vermez. Kanser büyüyüp ilerledikçe klinik bulgular belirginleşir. Anormal vajinal kanama izlenebilir. Erken lezyonlar; dokunmakla kanayan, kaba, kırmızımsı alanlar şeklinde görülür. Kanamalar ilişki sonrası kanama, adet miktarında artış, adet dışı kanama,  menopozda kanama ya da lekelenme şeklinde olabilir. Bununla beraber vajinal akıntıda artış ve cinsel ilişki sırasında ağrı da gözlenebilir. İştah azlığı, kilo kaybı, halsizlik, alt karın ağrısı, sırt ağrısı, bacak ağrısı, bel ağrısı, tek taraflı şiş bacak, vajinadan kötü kokulu akıntı, kanlı akıntı izlenebilir. İleri evrelerde tutulan organa göre bulgular da verebilir. Vajina, rahim çevresinde bulunan bağ dokusu (parametrium), pelvik yan duvarlar, idrar torbası ve bağırsaklar tutulur. İlerlemiş bölgesel hastalığa bağlı olarak idrar yollarına baskı ve sonunda böbrek yetmezliği gelişir. Kemik tutulumunda kırıklar izlenebilir. Akciğer tutulumunda nefes darlığı, bağırsak tutulumunda kabızlık, kansızlık gibi tutulan organa bağlı değişken bulgular çok geniş bir yelpazede içinde izlenebilir.

Kolposkop denilen ışıklı alet incelenen  dokuyu 10-40 kat kadar büyüterek, çıplak gözle görülmeyecek detayları görmeye yarayan bir mercek sistemidir. Kullanılan aletin adına "kolposkop",  yapılan işleme ise "kolposkopi" adı verilmektedir.  Kadın dıs cinsel (genital) organlarının kanser ve kanser öncüsü hastalıklarının tanısında, değerlendirmesinde sıklıkla kullanılan, uygulaması rahat ağrısız ve pratik bir yöntemdir.   Kolposkopi rahim ağzı, vajen veya vulvanın yakından muayenesini sağlar. İşlem esnasında rahim ağzına bazı boya ve maddeler uygulanarak şüpheli alanların daha belirgin hale gelmesi ve biyopsi (doku örneklemesi) alınması gereken bu alanların saptanması sağlanır. Kolposkopi yapacak doktor bu konuda mutlaka özel olarak eğitim görmüş olmalıdır.

1- Jinekolojik muayenede kanser şüphesi olanlar

2- Pap Smear testinde anormallik olanlar. PAP smear sonucu rahim ağzını oluşturan hücrelerde şiddetli ya da orta şiddette kansere dönüşme potansiyeli taşıyan değişim (displazi) saptanan kadınlar. Pap Smear sonucu CIN II-III ya da HSIL saptananlar. Tekrarlayan Pap smear incelemelerinde kaybolmayan ASCUS ya da hafif şiddette displazi saptanan kadınlar. Smear sonucu CIN I yada LSIL saptananlar 

3-HPV testi pozitif olan kadınlar 

4-Tekrarlayan smear testlerinde sürekli devam eden ve nedeni açıklanamayan enfeksiyonu olan kadınlara kolposkopik inceleme yapılır.

Jinekolojik muayene ve Pap smear testi yapılmasına benzer bir işlemdir. İşlem için öncelikle kişi jinekolojik muayene masasına uzanır, daha sonra "spekulum" adı verilen aletle vajina içi görünür hale getirilir. Rahim ağzını temizlemek için serum fizyolojik kullanılır.Daha sonra vajinanın içi aydınlatılırken kolposkop yaklaştırılarak net bir şekilde cihazın vizöründen genital  organlar büyütülür ve incelenir. İşlem uygulanırken rahim ağzına asetik asit ve lugol (potasyum iyodür - Schiller testi) gibi bazı solüsyonlar sürülür. Normal olmayan dokular % 5 asetik asit uygulaması sonrasında beyaz olarak görülür. Bu "aseto white" (beyazımtırak) alanlardan biyopsiler alınarak şüpheli lezyonların kanseröz veya pre-kanseröz olup olmadığı teşhis edilebilmektedir. Serviks yüzeyine lügol solüsyonu sürülerek incelemeler de yapılabilir.  Serviks üzerine lügol solüsyonu sürülerek yapılan gözleme "Schiller testi" adı verilir. Lügol solüsyonu sonrasında boya tutmayan yerlerden servikal biyopsi yapılarak alınan parçaların patolojiye gönderilmesi ile kesin tanı konulabilmektedir. Kolposkopik inceleme sırasında gözlenen önemli noktalardan birisi de serviksin yüzeyindeki damarlanmalardır. Bu damarların yapısı ve dağılımı kanser varlığı konusunda ipuçları verebilir. Asetik asit ve Lügol solüsyonu ile anormal alan saptanmaması durumunda  servikste saat 12, 3, 6 ve 9 hizalarından 4 adet biyopsi alınarak işlem tamamlanır.

Randevunuzdan 24 saat öncesinde duş almayınız, vajinal ilaçlar veya tampon uygulamayınız, cinsel ilişkide bulunmayınız. İşlem öncesi idrar torbanızın ve barsaklarınızın boşaltılması önerilir.

Servikste sinir hücresi bulunmadığından servikal biyopsi sırasında hastalar ağrı hissetmezler.  Ancak bazı durularda biyopsi sırasında rahim kasılmasının hissedilmesi sonucunda hastalar kramp tarzı ağrılar hissedebilirler. Bu işlem sırasında kendinizi mümkün olduğunca gevşetmeniz, yavaş ve derin nefes alıp vermeniz ağrı kontrolü için yardımcı olabilir. Kolposkopi işlemi ağrısız bir uygulama olduğundan işlem sırasında ve biyopsi alınırken hastaların genel anestezi ile uyutulmasına, hatta lokal anestezi ile uyuşturmaya bile gerek duyulmamaktadır.

Kolposkopi sonrası koyu renkli vajinal akıntı ve birkaç gün süren lekelenme şeklinde kanama olabilir. İşlem sonrası en az bir hafta  kadar tampon kullanmayınız. Kanama sırasında vajinal tampon kullanılmaz, bunun yerine ped tercih edilmelidir. En az bir hafta cinsel ilişkide bulunmamaları ve havuza girmemeleri önerilmektedir.Gerekli görülen hastalarda reçete edilen ağrı kesici ve antibiyotikler düzenli kullanılmalıdır.Aşırı vajinal kanama, alt karın ağrısı, ateş, titreme veya kötü kokulu vajinal akıntı ile karşılaşırsanız hemen doktorunuzu arayınız.

Kesin tanı tüm kanserlerde olduğu gibi biyopsi ile konulur. Smear testi rahim ağzı kanseri ve kanser öncüsü hücrelerin belirlenmesinde uygulanması kolay bir yöntemdir. Düzenli yapılan smear testleri rahim ağzı kanserin erken tanı ve tedavisi için imkân sağlar. Punch biyopsi, endoservikal küretaj, LEEP (elektrocerrahi eksizyon yöntemi- rahim ağzından lezyonlu bölgenin kesilip çıkarılması) ve konizasyon (koni şeklinde doku parçasının alınması) yöntemleri ile biyopsi materyali alınması ve bu materyalin histopatolojik incelenmesiyle tanı konulur.

Hastalıklardan korunma konusunda birincil korunma yaklaşımlarının daha başarılı ve daha doğru olduğu kabul edilmektedir. Enfeksiyona yakalanmayı önlemeyi amaçlayan birincil korunma yaklaşımlarına aşılama örnek verilebilir. Bu nedenle HPV aşısının geliştirilmesi çok önemlidir. HPV’ye karşı son yıllarda geliştirilmiş olan HPV aşısı, kadınları hayat boyu bu enfeksiyondan koruyabilmektedir. Ancak  bu virüsün bulaşmış olduğu  kişinin tedavisi için henüz etkili bir aşılama  tedavisi yoktur. Toplumda HPV’nin onkojenik türlerinin yaygınlığına bağlı olarak aşının HPV enfeksiyonlarını % 65-76 oranında önlediği kanıtlanmıştır. Çapraz reaksiyonlar da dikkate alındığında % 15-30’luk bir bölümü için koruma sağlamadığı düşünülebilir. Öte yandan aşı, HPV tip 16 ve 18 tarafından meydana getirilen prekanseröz servikal lezyonların önlenmesinde %100 başarılıdır. HPV 16 ve 18 suşlarına bağlı oluşan hastalıkları önlemede hem tip 6, tip 11 (düşük riskli tipler), tip 16 ve tip 18  (yüksek riskli tipler) suşlarını içeren (quadrivalan) hem de tip 16 ve tip 18 suşlarını içeren (bivalan) aşının koruyuculuğu % 90’ın üzerindedir. Aşılanan kişiler en azından bu iki yüksek riskli tipe karşı büyük oranda kendilerini korumuş olacaklardır. Bununla beraber quadrivalan aşının %100 etkin olduğu çeşitli çalışmalarda gösterilmiştir.

Aşının uygulanma şekli, 6 aylık süre içinde 3 kez 0.5 ml kas içine enjeksiyon yapılmasıdır. Enjeksiyon yerinde kızarıklık, şişlik ve ağrı olabilmektedir. Bu belirtiler geçicidir.

HPV aşısının lisansı 9-26 yaşlar arasındaki genç kızlara ve kadınlara yapılmak üzere alınmıştır. 10 yaşından itibaren kız çocuklarına yapılmaya başlanabilir. HPV enfeksiyonu erkeklerde de görüldüğünden, aşının yalnızca kız çocuklara yapılmasının yeterli olup olmayacağı, aynı yaş grubundaki erkeklerin de aşılanmasının gerekliliği tartışma konusudur. Ne kadar erken yaşta aşılama yapılmaya başlanırsa, vücudun savunma sistemi o oranda daha iyi uyarılabilmektedir. Aşının koruyuculuk süresi henüz net olarak ifade edilmemekle birlikte en az 5 yıl süre ile koruma sağladığı bilinmektedir. Beş yıl sonunda tekrarlama (rapel) aşısı yapılıp yapılmayacağı henüz netlik kazanmamıştır. Ancak yapılan çalışmalar aşılama yapılan kişilerde bağışıklık sisteminin virüsü unutmadığını, 5. Yıl sonunda bile virüs ile karşılaşınca savunma hücrelerini dolaşıma hızla  verdiğini göstermektedir. 

HPV aşısı diğer koruyucu aşılarla karşılaştırıldığında pahalıdır. Bir dozun fiyatı 100 doların üzerindedir. Uygulamanın 3 doz olarak yapılması gerektiği dikkate alındığında HPV aşısının bütün toplumlarda yaygın olarak kullanıma girmesi ihtimalini engellemektedir.

HPV aşısının, kansere yol açtığı bilinen 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 66, 68 ve 73 numaralı virüslere karşı hiçbir koruyucu etkisi yoktur. Bu sebeple de kadınların rahim ağzı kanserine karşı Pap smear testleri ile izlenmeye devam edilmeleri gerekir. Bu şekilde düzenli jinekolojik kontrol altında kadınlarda rahim ağzı kanseri zaten çok erken evrede yakalanıp kesin olarak tedavi edilebilmektedir.