Sinir sistemi, vücuttan beyne ve beyinden vücuda haber taşıyan, fonksiyonların yerine getrilmesi için gerekli emirleri ileten nöronlar (sinir hücreleri) ve sinirlerden (nöron demetleri) oluşan olağanüstü ve karmaşık bir ağdır. Sinir sistemi; merkezi sinir sistemi (beyin ve omurilik) ve periferik sinir sistemi (omurilikle bağlantılı sinirler) olarak iki bölümden oluşur. Periferik sinir sisteminde beyine sıcak-soğuk-dokunma gibi duyu bilgilerini ileten duyusal sinir lifleri ve ayrıca kaslara emir göndererek kontrol eden motor sinir lifleri bulunur.
Periferik sinirler vücutta ve kol-bacaklarda kaslar arasında seyreder. Bu anatomik seyir boyunca bazı vücut bölgelerinde dar tünellerden geçer. Bu fibroosseöz (kas-kemik arası) tünelde çeşitli nedenlerle meydana gelen sinir sıkışmalarına tuzak nöropati denmektedir. Tuzak nöropatiler en sık karşılaşılan hastalıklar grubundadır. Tuzak nöropatilerde yaş, cins, ırk ve sosyo-ekonomik düzey farkı tespit edilememiştir. Bu sayının 2/3’ü aktif olarak çalışan insanlardır. Yıllık iş gücü kaybı anlamında önemli bir hastalık grubunu oluştururlar. Tuzak nöropatilerin yaklaşık %90’ını el bileğinde meydana gelen sinir sıkışması olan karpal tünel sendromu oluşturmaktadır. Kadın/erkek oranı 2/1 şeklindedir. Görülme sıklığı 25-30 yaş ve 40-60 yaş grubunda artmaktadır. Yaş dağılımının genç grupta mesleğe bağlı olduğu düşünülürken, yaşlı grupta hormonal faktörlere bağlı olduğu düşünülmektedir.
Tuzak nöropatiler klinikte akut ve kronik şekilde değişik tablolarla karşımıza çıkmaktadır. Tuzak nöropatilerin ciddiyeti, basıya maruz kalma süresi-şekli-şiddeti ve büyüklüğü ile doğru orantılıdır. Akut tuzaklanma durumunda, ani basıya maruz kalan sinirin o bölgesinde kan akımında yetersizlik olmakta ve sonuçta ortaya çıkan beslenme sorunu sinirdeki elektrik iletimini yavaşlatmaktadır. Geçici basılar sonrası gelişen tuzak nöropatilerde klinik tablo oldukça hafif seyirlidir. Bu durum sinirin çalıştırdığı el-kol-bacak gibi organın "uykuya dalması" şeklinde tanımlanır. Bu tür klinik tablolara örnek olarak, dirseği sandalye kenarına dayayarak oturma pozisyonunda uzun süre kalınan cumartesi gecesi sendromuna bağlı el bileği felci ve ameliyatlarda kanamayı azaltmak için kola uygulanan turnike paralizisi (felci) verilebilir. Bu tür klinik tablolar genellikle kendiliğinden iyileşmektedir. Remyelinasyon denen iyileşme süreci ise 3. ve 4. haftalarda başlayarak devam etmektedir.
Kronik sinir tuzaklanmalarında basının şiddeti ve süresine bağlı olarak dejenerasyon ve remyelinizasyon gerçekleşir. Uzun süreli hafif dereceli basılar da sinirde sıkışma bulgularına yol açarak kronik tabloya yol açabilmektedir.
1. Sebebi bilinmeyenler
2. Travma ve kırıklar
3. Sinirlerin etrafında yer kaplayan kistler ve tümörler
4. Konjenital (doğumsal) nedenler
6. Sistemik hastalıklar (romatoid artrit, tiroid hastalıkları, diabet, diğer nörolojik hastalıklar, hematolojik hastalıklar, gebelik, gut)
7. Diğer durumlar (skleroderma, SLE, alkolizm, akromegali, myeloma, hemofili, amiloidozis, hemodiyaliz, sigara ve obezite)
8. Hormonal değişiklikler (gebelik, menstruasyon bozukluklari, menapoz, yetersiz beslenme)
9. Meslek hastalıkları (tekrarlayıcı ve zorlu eklem hareketleri)
10. Termal (yanma) yaralanmalar
Tuzak nöropatilerde 2 tip tedavi yöntemi vardır.
Karpal tünel sendromu
El bileği seviyesinde Karpal ligament denen bağın altından geçen median sinirin sıkışması ile ortaya çıkan klinik tablodur. Kadınlarda hormonal nedenlerden dolayı daha yüksek oranda bulunmaktadır. Her iki elde de aynı anda görülebilir ve 40-60 yaş grubunda daha sıklıkla rastlanır. Hastalar elde özellikle geceleri artan karıncalanma, ağrı, uyuşma, yanma ve elektriklenme şikayetleri ile gelirler. Masaj ve el sallamakla ağrı azalır. Geç dönemde ortaya çıkan bulgular el kaslarında erime ve güç kaybıdır.
Tanıda klinik muayene ve EMG denilen sinir ileti hızı çalışmaları gereklidir. Konservatif tedavi basamaklarından fayda görmeyen hastalar cerrahi olarak tedavi edilir. Cerrahi tedavi genelde lokal anestezi ile uygulanır. Bilek hizasında siniri sıkıştıran karpal ligament denen bağ dokusu endoskopik yada mikrocerrahi olarak kesilerek açılır ve sinir sıkıştığı tünelden kurtarılır.
Karpal tünel sendromlu olgularda ameliyat sonrası başarı erken dönemde çok yüksektir. Hasta ilk günden itibaren elindeki yakınmaların azaldığını hisseder. Güç kaybı ve kas erimelerinde zaman içerisinde düzelme olması beklenir. Ancak çok ağır derecede ve uzun süre basıya maruz kalan sinir dokusunda ağrı geçse de diğer şikayetlerde düzelme olmayabilir. Hasta ameliyat sonrası yaklaşık bir aylık dönemde elini normal olarak kullanmaya başlayabilir.
Ulnar sinir bilek seviyesinde tuzaklanması (Guyon kanalı tuzak nöropatisi)
Bilek hizasında yer alan Guyon kanalının içerisinden elin son iki parmağını çalıştıran ulnar sinir geçmektedir. Ulnar sinir bilek seviyesinde tuzaklanmaya oldukça hassastır. Motor ve duyu bulguları birlikte yada yalnız başına ortaya çıkar. Tanı muayene ve EMG ile konur.
Tuzaklanma nedenleri kronik meslek travması, kitleler, hamatum ve pisiform gibi bilek kemikleri kırıkları ve anatomik varyasyonlardır. Bilek seviyesinde tuzaklanmada küçük ve yüzük parmak yüzlerinde duyu kaybı ve elin ulnar sinir tarafından çalıştırılan intrinsik adalelerinde zayıflık ve atrofi (erime), buna bağlı pençe el görülmektedir. Splint kullanımına ve tedaviye cevap vermeyen hastalarda cerrahi tedavi uygulanır.
UInar sinirin dirsek seviyesinde tuzaklanması (Kübital tünel tuzak nöropatisi)
UInar sinir dirsek segmentinde kubital tünel olarak adlandırılan anatomik bir darlık içerisinde sıkışmaktadır. Dirsek segmentindeki klinik tablo, elin son iki küçük parmağında uyuşmalar, el parmaklarını çalıştıran kaslarda güç kaybı şeklindedir. Dirsek segmentinde tuzaklanmanın en sık sebepleri eklem iltahapları, kireçlenmeler ve travmalar gibi nedenlerdir. Bazen dirsek kırıklarından aylar sonra ulnar sinir fonksiyonunda kronik gerileme görülebilmektedir. Dirsek dayama alışkanlığı, kürek çekme, sallanma gibi aktiviteler bu tür tuzaklanmayı tetikleyebilir. Kubital tünel sendrom tanısında EMG ve dirsek bölgesinin radyolojik çalışmalarının yapılması gereklidir.
Başlangıçta konservatif tedavi seçenekleri uygulanmalıdır. Konservatif tedavi ile sonuç alınamayan olgularda cerrahi düşünülmelidir. Cerrahi tedavide dekompresyon (rahatlatma) ve transpozisyon (sinirin yerini değiştirme) prosedürleri cerrahi seçeneklerdir.
Radial sinir tuzaklanması (Spiral oluk tuzak nöropatisi)
Tuzaklanma sıklıkla triseps (kol arka bölüm) adalesinin dış tarafında ve kolun ortasındadır. Tuzaklanma nedenleri humerus (üst kol kemiği) kırıkları, dıştan olan basılar (sandelye kenarına kol dayama) ve tümörler gibi nedenlerdir. Ağır egzersiz, ters ameliyat pozisyonu, travma, omuz dislokasyonu (çıkığı), klavikula (köprücük kemiği) kırığı ve omuz cerrahileri gibi iatrojenik (cerrahiye bağlı) nedenlerle de oluşabilmektedir.
Nörolojik muayenede tam bir bilek düşmesi ile parmaklar ve başparmağın yukarı kaldırılmasında (ekstansiyonunda) zayıflık vardır. Dirsek ekstansiyonu normaldir. Aynı zamanda elin başparmak tarafında tam anestezi (hissetmeme) vardır. Bu hastaların büyük kısmı kendiliğinden iyileşir. Bu nedenle cerrahi karar geciktirilmelidir. Sinirin yönü boyunca yapılan muayenede hassasiyet vardır. Konservatif tedaviye cevap vermeyen olgularda cerrahi tedavi planlanmalıdır.
Cerrahi olarak, kolun dış yüzünde kemikle kas arasında sıkışan sinir kurtarılarak dekompresyon (rahatlatma) sağlanır. Ameliyat sonrası erken dönemde hastanın şikayetlerinde belirgin düzelme olması beklenmektedir.
Torasik çıkış sendromu
Torasik çıkış sendromu cerrahi tedavi yönünden çok tartışmalı bir konudur. Şikayet ve bulgular üst ekstremiteyi (kol ve el) besleyen damar ve sinirlerin göğüs seviyesinde tuzaklanması sonucu ortaya çıkar. Klavikula (köprücük kemiği) ve birinci kosta (kaburga) arasındaki açı değişiklikleri ve konjenital (doğumsal) anormallikler ya da travmatik nedenlerle olan daralmalar, kırıklar, büyük damar anevrizmaları (balonları) ve akciğer tümörleri, boyunda fazladan bulunan kosta (kaburga) nörovasküler (sinir ve damar) kompresyonuna (basısına) yol açmaktadır.
20-40 yaş grubunda daha sık görülür ve kadın-erkek oranı 4/1’ dir. Saç kurutma, ağır kaldırma ve yüksek raflardan eşya alınırken yapılan hareketlerde önkolda, yüzük ve küçük parmaklarda ağrı ve paresteziler (uyuşmalar) ortaya çıkmaktadır. Motor kayıp (kuvvet) ve atrofi (kas erimesi) ile nadiren karşılaşılmaktadır.
Patolojik bulgu genellikle brakial pleksusu (omuz sinir ağı) sıkıştıran ve fazla servikal kostadan birinci normal kostaya uzanan fibröz (sert, esnemeyen) bant olarak görülür. Tedavi suçlanan bandın cerrahi olarak kesilip çıkarılmasıdır. Elektrodiagnostik (sinir elektrik testleri, EMG) çalışmaların sonuçları normaldir. Direk radyografik incelemeler ve anjiografi tanı ve ayırıcı tanıda önemlidir.
İlk olarak konservatif tedavi düşünülür. Şikayet ve bulgularda artışa yol açan hareket ve pozisyonlardan uzaklaştırma ve fizik tedavisi bu basamakta önemlidir. Konservatif tedavinin yetersiz olması, geçmeyen ağrı, belirgin nörolojik kusur ve ilerleyici vasküler (damar) problem torasik outlet sendromunda cerrahi tedavi gerekçeleridir. Ancak cerrahi tedavi sonuçları her zaman beklenen sonucu garanti edemeyebilir.
Lateral femoral kutanöz sinir tuzaklanması (Meraljia parestetika)
Bacağın dış yüzünün duyusunu sağlayan bu sinir kasık hizasında kas ve bağların arasından çıktığı yerde sıkışarak şikayetlere neden olmaktadır. Tuzaklanma nedenleri; obezite, sıkı kemer ve elbise kullanma alışkanlığı, uzun süreli anormal pozisyonda oturma ve o bölgeye ait bazı ameliyatlardır.
Hastanın bacak dış yüzünde dik pozisyonda azalma gösteren karıncalanma, soğukluk, yanma hissi ve şimşek çakar tarzda ağrılar vardır. Başlangıçta fiziksel aktivitenin değiştirilmesi, sıkı kemerler, korse ve bağların kaldırılması ve kilo verme gibi konservatif yaklaşımlar tercih edilmektedir. Rahatlatma olmaz ise kasık bölgesine lokal sinir blokları veya steroid enjeksiyonları uygulanır.
Bu tedavilere yanıt vermeyen hastalarda kasık bölgesinde sinirin sıkıştığı yerden kurtarılması amacıyla cerrahi dekompresyon (rahatlatma) düşünülmektedir.
Siyatik sinir tuzaklanması (Piriformis sendromu)
Kalçada siyatik sinirin arasından geçtiği piriformis kası bu tuzaklanmaya neden olabilir. Siyatik sinir zayıf kişilerde uzun süreli oturmalarda arka cepte bulunan cüzdan veya kart gibi bir nesneyle de pelvik kemikler arasında tuzaklanabilir (cüzdan basısına bağlı siyatik yaralanma). Siyatik sinir pelvisten (kalça kemiğinden) ayrılmadan önce yapışıklıklar gösterdiği için alt ekstremitelerin (bacakların) aşırı traksiyonuna (gerilmesine) bağlı olarak sinirde gerginlik ortaya çıkar ve ayaklara giden peroneal-tibial dalların zarar görmesine neden olur.
Siyatik sinir nöropatisinde klinik bulgular başlangıçta ağrı, hafif parestezi (uyuşmalar) ya da motor (kuvvet) kayıpları şeklindedir. Semptomlar zaman içerisinde artma veya azalma gösterebilir. Piriformis sendrom siyatik sinir dağılımına uygun nörolojik semptomlarla karakterizedir. Ayakların yürürken aşağı ve yukarı kaldırılmasında meydana gelen güç kayıpları yürüme zorluğu yaratabilir. Tanı muayene ve elektrofizyolojik testler (EMG) ile konulmaktadır.
Dış sebeplere bağlı hasarlarda genellikle spontan rejenerasyon (kendiliğinden iyileşme) oluşur. İçten meydana gelen lezyonlarda ise cerrahi tedavi kararı konusunda dikkatli davranılmalıdır. Tuzaklanmanın derecesine bağlı olarak nörolizis, direk siniri sıkıştıran piriform adalenin gevşetilmesi veya sinir onarımı yapılabilmektedir.
Peroneal sinir tuzaklanması (Fibular tünel sendromu)
Peroneal sinir en çok diz yan kenarında fibula denilen bacak kemiği ile kaslar ve bağlar arasında sıkışmaktadır. Ayak dorsifleksörleri denen ve ayağı bilekten yukarı kaldırmayı sağlayan kasların güçsüzlüğü ile karakterizedir. Hasta yürürken ayak bileğini düz tutamadığı için sürüklemek zorunda kalır. Aynı zamanda ayak yüzünde uyuşma da vardır. Bu nedenle bazen bel fıtığına bağlı sinir kökü basıları ile karışabilmektedir.
Peroneal sinir tuzaklanma nedenleri internal (fibula ve distal femur kırıkları, diz ekleminin komplet çıkıkları, travmaya bağlı dizin aşırı gerilmesi, cerrahi işlemler sırasında sinir hasarı, peroneal damarların anevrizmaları, osteokondroma gibi tümörler ve sinovial kistler) ve eksternal (sıkı elastik örtü, sargı, bandaj, flaster ceket, fiberglass spIintler, diz sabitleyiciler, bacak ortezleri, turnikeler ve buz paketleri) gibi nedenlerden kaynaklanır.
Akut olaylarda duyudan daha fazla motor tutulum ön plandadır. Kist ve tümör gibi daha kronik olaylarda ise ağrı ve yavaş ilerleyen motor ve duyu rahatsızlıkları vardır. Elektrodiagnostik (EMG) değerlendirme tanı ve prognozun (seyir) belirlenmesi için gereklidir. Tuzaklanma stupor, koma veya genel anestezi altındaki hastalarda pozisyonel olarak ortaya çıktığı kadar mesleki olarak diz çökme ve eğilmelerde de görülmektedir. Aşırı kilo kaybını takiben oluşan tuzaklanmanın sebebi fibula başında travmaya karşı sinirin hassasiyet kazanmasıdır.
Tedavide kuvvet kaybı yok ise öncelikle konservatif yaklaşım seçilir. Ancak tıbbi tedavi yanıtı yok ise, cerrahi olarak peroneal sinir fibula kemiği hizasında yani dizin yanında sıkıştığı yerde kas ve bağlar arasından serbestleştirilerek rahatlatılır. Cerrahi tedavi sonuçları genellikle olumludur.
