hepatit C tedavisinde yeni güncel tedaviler: telaprevir veya boceprevir ile üçlü tedaviler

Giriş

Telaprevir (incivo)

Hepatit C hastalarında pegylated interferon + ribavirin yanında telaprevir ile üçlü tedavi şeklinde yeni bir tedavi uygulanmaya başlamıştır. Bu üçlü tedavi naive hastalarda, relaps olanlarda, başlangıçta cevap vermeyen veya siroz hastalar gibi tüm gruplarda kullanılmaktadır. Tüm bu gruplarda 750 mg telaprevir 3X750 mg dozunda pegylated interferon + ribavirin tedavisine eklenir.  HCV RNA seviyeleri 4. 12. Ve 24. Haftalarda ölçülür ilk defasında ikili tedaviye cevap vermeyen veya sirozlu hastalarda tedavi 48 hafta olmalıdır.

Türkiyede incivo adı ile bulunan telaprevir 375 mg olduğundan , doz 3x2 olmak duurmundadır. 168 tb olarak piyasada olan incivo bu dozla 1 ay yetmektedir. İncivo nun bir aylık fiyatı yaklaşık 20 000 TL dir. Ancak fiyatta güncellemeler olabilir. Ayrıca bu yazı ilk yazıldığında SUT ta ödeme yapılmayan bu ilaç bugün ödeme kapsamına girmiştir.

Naive veya daha önce relaps olmuş hastalarda

Naive veya daha önce relaps olmuş hastalarda üçlü tedavi şu şekilde verilmektedir. Dördüncü haftada RVR (rapid viral response - Hızlı viral yanıt) olanlar yani dördüncü haftada hızlı cevap verip virüs sayısı sıfırlananlarda, 12nci ve 24üncü haftalarda hala hcv rna negatif ise tedavi 24 haftada kesilebilir. Zira bunlarda maksimum kalıcı viral cevap oluşmaktadır.

Öte yandan 4. haftada RVR olmayanlar daha sonra break through geliştirebilir bu nedenle 48 hafta tedavi alma durumundadırlar. 12 hafta telaprevir temelinde tedavi alınır, daha sonra 36 Hafta pegylated interferon ve ribavirine devam edilir. Bu hastalardan dördüncü haftada ve 12nci haftada hcv rna seviyesi 1000 IU/ ml üzerindeyse veya 24üncü haftada hcv rna hala pozitif olarak tespit edilebiliyorsa tedavi hemen durdurulmalıdır. Tedaviyi tamamlayan kişiler tedavi sonunda altı ay geçtikten sonra HCV RNA seviyesine bakılarak kalıcı kalıcı viral yanıta ulaşıp ulaşılmadığından emin olunmalıdır.

Daha önce cevap vermeyenler ve siroz hastalarında

Daha önce cevap vermeyenler ve siroz hastalarında kalıcı viral yanıt düşük olduğundan dolayı bu hastalarda tedavi 48 hafta olmalıdır. 12 hafta telaprevir + pegylated interferon + ribavirin üçlüsü daha sonra sadece pegylated interferon + ribavirin olarak verilmektedir.

Boceprevir (victrelis )

Naive hastalarda

Naive hastalarda 4 hafta pegylated interferon ve ribavirin öncü tedavisi olarak verilir. Daha sonra boceprevir + pegylated interferon + ribavirin 24 hafta daha verilir. Burdada başlangıçtaki dört haftalık pegylated interferon ve ribavirin tedavisi haricinde ikinci dördüncü haftadan sonra RVR görüldüğü takdirde bunlar 28 haftada toplam tedavi kesilebilir.

Relaps olan vakalarda veya kısmi cevab veren vakalarda

Daha önceki aldığı ikili tedaviden sonra relaps olan vakalarda veya kısmi cevab veren vakalarda , yine aynı şekilde başlangıçta dört hafta pegylated interferon+ ribavirin daha sonra ise toplamda 36 haftaya çıkacak şekilde tedavi önerilir.

Başlangıçta cevap vermeyen veya sirozlu hastalarda

Başlangıçta cevap vermeyen veya sirozlu hastalarda ise ilk dört haftalık pegylated interferon ve ribavirin tedavisinden sonra boceprevir ile üçlü olarak pegylated interferon + ribavirin 48 hafta boyunca önerilmektedir. Burada 12nci haftada hcv rna seviyesi 100 IU/ml nin üzerinde olursa veya 24üncü haftada herhangi bir seviyede hcv rna pozitifliği olursa tedavi tamamen durdurulmalıdır. Bu tip kişilerde Boceprevire karşı rezistans geliştiğinden bu hastaların hiçbirinde kalıcı cevap görülmemiştir bu nedenle tedavi durdurulmalıdır. Boceprevirin bu tedavilerde kullanım dozu 800 miligramdır, 3x1 olarak uygulanmaktadır.

Pegylated interferon ve ribavirin tedavisinin etkileri.

Nöro psikiyatrik etkiler: uykusuzluk, anksiyete, depresyon , çabuk sinirlenme.
Anemi
Genel fiziksel etkiler: yorgunluk, baş ağrısı, ateş, miyalji .
Gastrointestinal etkiler: iştahsızlık, bulantı, kusma, öğürtü, ağız kuruması , ağızda acılık, ishal.
Saç ve cilt değişikleri : saç kaybı, cilte döküntüler, enjeksiyon bölgesinde reaksiyonlar.
Tiroid bozukları
Nefes darlığı
Görme bozuklukları, görme değişiklikleri.

Telaprevir yan etkileri

Faz III çalışmalarında telaprevire bağlı en sık görülen yan etkileri döküntüler %56, kansızlık %36, anorektal problemlerdir.

Boceprevir yanetkileri

Aynı şekilde boceprevir için anemi %45 -50, tat duyusunda bozukluk %35- 44 dür. Her iki proteinaz inhibitörünün de klasik tedaviye eklenmesiyle hemoglobin 10 gramın altına düşmesi %20 oranında artar. Üçlü tedavilerde, Hb seviyesi sadece pegylated interferon +, ribavirin alanlara göre 1 gr daha düşük olmaktadır. Ancak sekiz buçuğun altına düşmesi için ise nadirdir (%6-9).

Anemi yan etkisine yaklaşım

Yaklaşımda ise ilk önce ribavirin dozu azaltılır. Eskiden böyle bu uygulama kalıcı viral gören cevabı olumsuz yönde etkileyeceği yeri düşünülür ve kaygılanırlardı. Ancak son bulgular HCV RNA negatifleştikten sonra böyle bir doz azaltılmasının kalıcı viral yanıtta çok hafif bir etkisi olacağını göstermiştir. Ribavirin dozu 600 mg kadar düşürse dahi kalıcı viral yanıtta belirgin bir düşüklük olmamıştır.

Prof. Dr. Yusuf AKCAN Gastroenteroloji Uzm. Ozel Istanbul Onkoloji Hastanesi Tel. : 0 530 286 29 80 Tel. : 0 532 652 52 06   Cevizli Mah. Toros Cad. No : 86 PK:34846 Maltepe / Istanbul ( Gulsuyu Metro duragi karsisi)