Mantar zehirlenmesi

Mantar zehirlenmeleri

Sadece görüşüne bakılarak herhangi bir mantarın zehirli olup olmadığını, ancak mantar konusunda akademik uzman kişiler söyleyebilir. Bunun dışındaki kimseler çok kolay yanabilir ayrıca herhangi bir mantarın zehirli olup olmadığını gösteren kolay yapılan ticari bir test de yoktur.

Mantar zehirlenmesi gereken bulguları bulantı, mide krampları, kusma, ishal, bazen kanlı ishal olabilir. Bulgular bazen mantarı yedikten hemen sonra olabileceği gibi birkaç saat sonra da başlayabilir. Tipik olarak yedikten sonra iki saat içerisinde bulgu veren zehirli mantarlar, altı saatten sonra belirti verenlere göre daha az tehlikedir. Geç bulgu verenler daha tehlikelidir. Erken yakınmalarla gelen hastalarda kusturma veya aktif kömür ile kusturma, hasta henüz kusmadı ise faydalı olabilir. Geç dönemde gelen hastalardan mantarı mideyi terk etmiş olacağından kusturmanın ekstra bir katkısı olmayacaktır. Aktif kömürün verilmeye devam edilmesinin nedeni ise kana karışan toksinlerin karaciğer ile safra yolları aracılığı ile ileuma arasında döngü yapmasıdır. Enterohepatik sirkülasyon  dediğimiz bu döngü zehirin tekrar tekrar karaciğere gelmesine sebep olmaktadır. Bu da zararı artırmaktadır.  Bu döngüyü kırmak için aktif kömür aralıklı olarak verilmeye devam edilir.

Hastanın ateşi nabzı tansiyonun takip edilmelidir. Daha geç vakalarda konvülziyon nöbetleri,  böbrek ve karaciğer yetmezliği gelişebilir. Bu yönüyle hastalar kan biyokimya testleri ile takip edilmelidir. Yakınmaları kaybolduğunda ve biyokimyada bir sorun olmadığı zaman hasta eve gönderilebilir ancak yine de öndeki 24 saat boyunca yakın takip ve herhangi bir sorunda hemen tekrar doktora başvurulması önerilir.

Mantar zehirlenmesi sık görülür ancak en ciddi olanları daha nadirdir. Mantar toksinlerinin 12 grubu tanımlanmıştır. Ve bunlar 14 klinik sendrom oluştururlar. Yakınmalara bakarak hangi tip bir zehirlenme olduğu, hangi toksinden olduğu değerlendirilir. Genel destekleme tedavisi, toksine özel tedavilerin olup olmadığı olmadığı ve bunlarla ilgili basamaklar zehir merkezleriyle koordine bir şekilde takip edilir. Tüm dünya üzerinde >10 000 den fazla mantar çeşidi vardır bunlardan 100-150 tanesi potansiyel olarak toksiktir.

Amerika verilerinde yılda 6000 mantar zehirlenmesi bildirilmektedir , büyük çoğunluğu hafif yakınmalarla atlatılan durumlardır yarıdan fazlası <6 yaş altında çocuklarda görülmektedir. Buna rağmen çocuklarda son 25 Yılda ölüm vakası bildirilmemiştir.

En toksik olan Amanita phalloides mantarının genel görünümü kökünün daha geniş, bulboz bir yapıda olması, kafa kısmının hafif sarı yeşil olması ile karakterizedir. Bu mantarın toksinleri olan amatoksin ve phallatoksin  siklopeptid yapıdadır.  6-24  saat içerisinde yakınmalar başlar. Gastrointestinal traktus, karaciğer ve böbrek tutulumu olabilir. Tedavide ağızdan birden fazla kere aktif kömürle toksin bağlanmaya çalışılır. Gerektiğinde biliyer drenaj yapılmalıdı. N asetil systein,  silibinin ve penisinilin G medikal olarak tedavi de kullanılabilir. Destekleyici sıvı tedavisi gastroenterit durumlarında önemlidir.  Gerektiğinde karaciğer nakili yapılmak zorunda kalınabilir. Mantar zehirlenmesi %2 ile 30 oranında ölüm görülebilir.

Tedavi seçenekleri

1. Aktif kömür
2. Penicillin G
3. N -Acetyl cysteine
4. Nazobilyer drenaj
5. Silibin
6. ondansetron (bulantı için)

Amanita türlerinin zehirlenmelerinde 

ilk altı saatte gastrointestinal yan etkiler özellikle ishal, kusma, karın krampları ver dehidratasyon ön plandadır. 

İkinci Fazda 24 saatten sonra 36 saate kadar hasta yakınmalar açısından rahat görünse de biyokimyasal olarak karaciğer toksisitesi  labaratuvarda görülecektir. 

Üçüncü fazda ise yani 2. Günden sonra giderek artan ve geri dönüşümsüz bir karaciğer yetmezliği gelişebilir. Karaciğer yetmezliğiyle birlikte karşısında koagülasyon bozuklukları, kanamaya meyil, asidoz, böbrek yetmezliği, bilinç bulanıklığı ve hepatik koma görülecektir.  4 ila yedi gün içinde ölüm gelişmektedir.

 Tedavi

Bu hastalarda safra direnaj ile (nazobilyer drenaj) karaciğerden enterohepatik sirkülasyon engellenebilir, tedavide kullanılabilir.

Yine silibin- silbinin dihemisuccinate,  toksinlerin karaciğer tarafından alınmasını engelleyici bir etkiye sahiptir. Bunlar bulunamıyorsa yüksek doz IV penisilin G verilebilir. N-Asetil sistein IV olarak antioksidan olarak kullanılabilir. Bu hastalar Karaciğer nakli yapılabilen bir merkezin yoğun bakımında hasta tutulmalıdır. 

Aktif kömür

Başlangıçta aktif kömürün tekrarlayıcı yollarla kullanılarak toksinlerin uzaklaştırmaya çalışması gerekir. İshal, bulantı kusmanın agresif olarak tedavisi uygun olur. Aktif kömür, silibin, pen G ve N asetil sistein 24 saat içerisinde verilmesi en optimumdur.  

Amatoksin zehirlenmelerinde mide yıkanması, gastrik lavaj ve ipeka şuruplarıyla kusturma Acil Servis’te önerilmez.  

Aktif kömür toksinleri bağlamada başarılıdır. Bu yüzden tekrarlayan dozlarda aktif kömür verilmelidir.  

Bulantı kusmayı artıracağı için şiddetli katartik önerilmez. 

Aktif kömürün dozu 0.5 gram/kg dır, her dört saatte bir maksimum 50 gram dozu olarak verilebilir.  Dört gün boyunca devam edilmelidir. Aktif kömürle beraber katartik kullanılması önerilmez. Aktif kömür tedavisine 24 saat içerisinde başlanırsa maksimum fayda görülecektir. Mantar toksinlerinin enterohepatik sirkülasyonda döngüsü yaklaşık beş gün kadar sürebilir. Bu yüzden de tekrarlayan aktif kömür uygulaması faydalı olacaktır. Sadece aktif kömürle tedavi edilen vakalarda mortalite oranı % 9 larda olmuştur. 

Silibin, Silymarin

Amatoksin zehirlenmelerinde silibin karaciğere toksin alımını azaltır. ve safra yollarına atılımını artırır. Ayrıca hücresel koruyucu etkileri vardır. Silibin Akdeniz milk thistle bitkisinden elde edilir. Eğer bulunabilirse intravenöz olarak 5 mg/kg yükleme dozundan sonra 20 mg/kg gün dozunda infüzyon yapılır. Altı gün boyunca veya hasta klinik olarak iyileşince kadar sürdürülür. Amerika’da silibin Legalon SIL olarak mevcuttur. Her ampulünde 350 mg silibin vardır. 

Silymarin yine Akdeniz milk thistle bitkisinden ekstrakte edilmiştir. Silymarin kapsülleri  %50 oranında silibin içerir oral absorpsiyonu %20 ile 40 oranında gerçekleşir. Günlük 10 gram silymarin kapsülleri tedavide öneriler ancak bunun yanında IV penisilin G ve NAC da önerilir.  diğer karacı hastalıklarında silymarin dozu 150-360 mg iken mantar zehirlenmesinde bu günlük on grama kadar çıkılır. Silymarin kullanırken bulantı, kusma nedeniyle zorlanan hastalarda ondansetron 16 mg gün dozunda bulantı için kullanılabilir.

Penisilin G

Amatoksin mantar zehirlenmesinde silibin veya silymarin bulunamayan yerlerde penisilin G intravenöz olarak kullanılabilir. Kullanım dozu 300 000 - 1 000 000 Unite/kg/güm (maximum 40 M unite/gün) dır. Ancak penisilin allerjisi olan kişilerde verilmemelidir. Sınırlı sayıda dataya dayanarak penisiline alternatif olarak  seftazidim 4,5 gram olarak her iki saatte bir verilebileceği söylenmektedir.

Penisilin G nin yan etkileri silibine göre daha fazla olabilir. Yüksek doz penisilin G nadir olarak koma, konvülziyonlar, refrakter elektrolit dengesizlikleri, hiperkalemi, hipernatremi,  ciddi granülositopeni, akut interstisyel nefrit ve renal tübüler hasar yapabilir.

N- Asetil sistein (NAC)

N- Asetil sistein 20-21 saat boyunca asetaminofen zehirlenmesinde olduğu gibi sürekli IV infüzyon olarak öneriler. Başlangıç olarak 15 ile 60. Dakika içerisinde (önerilen 60 dakikadır) 150 mg/kg dozunda  NAC yüklemesi yapılır. Sonraki dört saat içerisinde 12,5 mg/kg/saat dozunda verilir. Daha sonraki 16 saat boyunca ise 6,25/kg/saat saatte infüzyon yapılır. Bu tedavi protokolü ile toplamda 20-21 saat içerisinde kilograma 300 mg NAC verilmesini öngörür.

Prof. Dr. Yusuf AKCAN Gastroenteroloji Uzm. Ozel Istanbul Onkoloji Hastanesi Tel. : 0 530 286 29 80 Tel. : 0 532 652 52 06   Cevizli Mah. Toros Cad. No : 86 PK:34846 Maltepe / Istanbul ( Gulsuyu Metro duragi karsisi)