Þiddetli Crohn  hastalarýnýn yatýrarak tedavi edilmesi gerekir. Hastalara aðýzdan verilmeyerek  paranteral nütrisyonla beslenirler. IV glukokortikoidler uygulanýr. buna cevap vermeyen hastalarda biyolojik tedavilere geçilir. Her ne kadar paranteral nütrisyonun remisyon  indüksiyonunda kanatlanmýþ bir faydasý olmasa da  hastalar zaten aðýzdan beslenme konusunda bitkinliklerinden dolayý yetersiz kalýrlar.

Hastalar þu durumlarda refrakter kabul edilir. 

Bu tip hastalarda tedavi seçenekleri azothiopurine (imuran), 6 MP, metotreksat ve biyolojik tedavilerdir.  Bazý otörler bu tip hastalarda biyolojik tedavilerin  daha önce baþlanmasýný önermektedirler ancak bu herkes tarafýndan benimsenmemiþtir.  Bu tedaviye top-down tedavisi,  üstten-aþaðý doðru tedavi denmektedir. Önceki kabul edilen tedavi þekli  step-up, yukarý adýmla yani altan hafif ilaçlardan baþlayarak kuvvetli ilaçlarý doðru gidilmesi þeklindedir.

Bu ilaçlara cevap %60 ile 70 orandadýr. Hem ince barsak hemde kalýn barsak tedavisinde bu oranlar söz konusudur. Her iki ilaçta da tedaviye 50 mg gün dozuyla baþlanýr gerektirdiðinde  6- MP günlük maksimum 2 mg / kg a  kadar yükseltilebilir. Azothiopurine ise 2.5 mg / kg a kadar yükseltebilir. Bu durumda kemik iliði supresyonu olup olmadýðýna dikkat etmek gerekir.  Bu ilaçlara klinik cevap üç ile altý ay içerisinde görülür. Bu dönemde bir yada iki ay steroid verildikten sonra azaltýlarak bu ilaçlara eþlik edilir. Mümkünse TPMT testi ile bu ilaçlarýn metabolitleri veya bunlara baðlý toksisite geliþip geliþmeyeceði açýsýndan TPMT testi yapýlmasý FDA tarafýndan önerilmektedir. Bu  ilaçlar kemik iliði supresyonu yanýnda düþük oranda da olsa malignensi riski taþýmaktadýr. Fayda zarar oraný göz önüne alýnmalýdýr.

Azothiopurine veya 6 MP tedavisini tolere edemeyen veya cevap vermeyen hastalarda tercih edilebilir. Özellikle Crohn Hastalýðý ile iliþkili artropati olan hastalarda tercih edilebilir. Ýlacýn biyoyararlanýmýný garanti altýna almak için tedavi intramusküler olarak haftada 25 mg dozunda baþlanmalýdýr. Tedaviye cevap 3 ay içerisinde görülmelidir. Ayný þekilde steroid tedavisi metotreksat kullanýmýnda da ilk üç ay boyunca tedaviye eþlik etmelidir. Sonlarýna doðru giderek azalacak þekilde azaltýlmalýdýr. Ýntra müsküler metotreksat tedavisine cevap alýndýktan sonra oral metotreksat tedavisine geçilmeli ve bu tedaviye bir kaç hafta içerisinde haftalýk 15 mg dozuna düþülmelidir. Metotreksatýn yan etkilerini azaltmak için beraberinde folik asit 1 mg gün dozuyla verilmelidir. Metotreksatýn uzun süreli kullanýmýnda kullanýmýnda karaciðer toksisitesi sözkonusu olabilir. Kümülatif dozu 1000- 1500 miligrama ulaþtýðýnda karaciðer biopsisi düþünülmelidir öte yandan bu doz olasýlýðýnda tarama amaçlý karaciðer biyopsisi yapýlmasý konusunda yeni verilere göre mutlak gerekli denememektedir.

Ayrýca , steroid baðýmlý veya steroid dirençli orta ve ileri þiddetle Crohn Hastalýðý hastalarýnda IV  metotreksat 25 mg haftalýk dozlarla remisyon indüksiyonu saðlar.  Oral metotreksat ise etkili deðildir.

Crohn hastalýðýnýn tedavisinde üç tane anti TNF tedavisi FDA tarafýndan onaylanmýþtýr. Bunlar infliximab, bunlar  bunlar yiðitlik sýnav tanýmlamadan Musa sýfýr bunlar infak ilk sýnavda adalimumab ve sertolizumab-pegol dür. Sonuncusu Avrupa’da onaylanmamýþtýr. Fibrostenotik Crohn hastalýklarýnda aktif inflamasyonun olmadýðý dönemde bu hastalar anti TNF tedavisinden fayda görmezler. antik renni efe tedavisinden fayda görmezler. Bir anti TNF ajanýna intoleransý olan hastalar baþka bir anti TNF ajanýný tolere edebilirler. 

Adalimumab ve sertolizumab subkütan olarak verilir. Ýnfliximab ise IV verilir. Adalimumab iki haftada bir verilirken sertolizumab  dört haftada bir verilir. Bu ajanlarýn hastanýn kendisi tarafýndan yapýlýyor olmasý uyumluluk sorunu doðurmaktadýr .

Ýnfliximab ve adalimumab hem remisyon indüksiyonunda hemde remisyonun idamesinde  kullanýlabilirken, sertolizumab sadece indüksiyon için önerilmektedir. idame için önerilmemektedir. 

Ýnfliximab ilk çýkan ilaçtýr. Buna cevap vermeyen veya yan etki görülen kiþilerde adalimumab ikinci ilaç olarak sertolizumaba göre daha çok kullanýlmýþtýr. Ancak sertolizumab da bu tür hastalarda kullanýlabilir. Sertolizumab deneyimi üçünün arasýnda þimdilik süre bakýmýndan en az olandýr. 

Adalimumab, sertolizumaba göre daha yüksek oranda enjeksiyon bölgesinde reaksiyonlar ve aðrý yapar önceki her ikisi direk olarak karþýlaþtýrýlmamýþtýr. 

Ýnfliximab 1990lý yýllardan biyolojik ilaçlarýn gündeme girmesinden önce Crohn hastalarýnda þiddetli vakalarda veya püsküllü Crohn hastalarýnda cerrahi dýþý seçenekler oldukça azdý.   Ýlk bulunan infliximab þimerik fare-insan monoklonal antikorudur. Bu antikor, TNF-alfa ya karþýdýr. Þiddetli Crohn Hastalýðý vakalarýnda veya konvansiyonel tedaviye refrakter  vakalarda etkili bir tedavidir. Bu tedavi fistüllü veya fistülsüz vakalarda etkilidir bunlara internal fistüllerde dahildir 

Klinik çalýþmalarda orta þiddette Crohn Hastalýðý veya steroide refrakter vakalarda 54 hafta süreyle kullanýmýnýn faydalý olduðu gösterilmiþtir. Ýlacýn kullanýmý ayný zamanda hayat kalitesini artýrmaktadýr. Þu an için infliximab standart tedavilere dirençli vakalarda veya steroid dirençli vakalarda steroidin azaltýlmasý ve uzun sürede  infliximaba geçilmesi þeklinde uygulama önerilmektedir. Bazý otörler tarafýndan direk infliximab ile tedaviye baþlamasý gibi bir uygulama mevcutsa da henüz bu çoðunluk tarafýndan kabul edilen bir uygulama  deðildir.

Bunlarda infliximab gibi Crohn hastalarýnda reflektör hastalarda veya steroid baðýmlý hastalarda kullanýlmaya devam etmektedir. Ayrýca infliximaba karþý istenmeyen etkiler oluþtuðunda , bu yeni anti TNF ajanlarýkullanýlabilmektedir .

Anti TNF ilaçlarýnýn kullanýmý esnasýnda bakteriyel, viral ve fungal enfeksiyonlar yanýnda, mikobakteri enfeksiyonlarý açýsýndan dikkatli olunmalýdýr. Yine anti TNF ajanlarýyla ilgili malignensi riski akýlda tutulmalýdýr. 

Anti tnf ilaçlarý ile ilgili klinik çalýþmalar sýrasýnda ve market sonrasý dönemde görülen yan etkileri arasýnda þunlar sayýlabilir .

Anti TNF ajanlarýna bir alternatiftir.  Natalizumab insan monoklonal antikorudur. Burada hedef antijen alfa-4-integrindir.  Bu ajan lökosit migrasyonunu bloke ederek çalýþýr. Ýnflamasyon bölgesine lökosit migrasyon engellenir. Natalizumab kullanýmýnýn en büyük kýsýtlayýcýsý progresif multifokal lökoensefalopatidir.

Biyolojik tedaviler de dahil tüm tedavilere cevap vermeyen kronik þiddetli Crohn hastalýðý

Bu vakalarda iki yaklaþým sözkonusu olabilir. Kronik düþük doz steroid tedavisi ve total paranteral nütrisyon. Ayrýca gerektiðinde konservatif bir þekilde kýsýtlý bir cerrahi yapýlabilir. Düþük doz steroid tedavisi ile ancak kýsmen kontrol altýna alýnabilen vakalarda steroid toksisitesini minimize edebilmek için günaþýrý tedavisi denenmelidir.  Düþük doz steroid tedavisi sadece immün modülatör ve biyolojik tedavilere cevap vermeyen hastalarda düþünülmelidir. Çünkü uzun süreli steroid tedavisinin relapslarý engellemediði bilinmektedir. Ayrýca birçok yan etkisi mevcuttur. Steroid dirençli Crohn hastalýðýnda diðer bir alternatifi ise  total paranteral nütrisyon veya  enteral beslemedir. Enteral beslemede elementer veya polimerik diyetler kullanýlýr. Toplam yüz vaka ile yapýlan bir çalýþmada  total paranteral nütrisyon ve baðýrsak istirahati ile 77 vakada klinik remisyona ulaþmýþtýr. Remisyon oraný subakut barsak týkanýklýðý olanlarda, inflamatuar kitleleri olanlarda nonkomplike þiddetli aktif hastalýðý olanlarda bir yýl içerisinde %60 remisyon oraný, 1 yýl sonunda %36lýk vakada remisyonda kalma oraný vardýr.  Fistüllü hastalarda ise ayný tedavi ile remisyon oraný %36dýr.  Tekrar oral beslenme baþladýðýnda hastalýk relaps göstermekte birçok hasta oral beslenmeyi tolere edememektedir.   bu nedenle daha uzun süreli  total paranteral nütrisyon kullanýmýnda ise sepsis ve  tromboflebit riski mevcuttur.  bununla birlikte kýsa barsak sendromunun cerrahilerle geliþmesi sonucunda uzun süreli TPN risklerine raðmen hayat kurtarýcý olacaktýr.