Giriş
Plevra,
göğüs boşluğunu çevreleyen ve akciğerleri örten iki tabakalı ince, bir
zardır. Dış zar göğüs duvarının iç yüzünü kaplar, iç zar ise
akciğerlerin dış yüzeyini kaplar Bu iki zar tabakası arasındaki kısma
göğüs zarı boşluğu (plevra boşluğu) denir. Bu boşlukta ince bir tabaka
halinde bulunan sıvı akciğerlerin soluk alıp verme sırasında rahatça
hareket etmesini sağlar. Plevra boşluğunda normalde hava bulunmaz ve bu
alandaki basınç negatif değerlerdedir. Akciğer dokusu normalde bir balon
gibi büzülme ve sönme eğilimindedir. En zorlu nefes verme sonunda bile
akciğerlerde belirli bir miktar hava daima kalmaktadır yani akciğer
tamamen sönmemektedir.
Havanın
plevra boşluğuna girmesine pnömotoraks denir. Hava buraya,
akciğerlerden veya atmosferden girebilir. Plevral boşlukta normalde
negatif olan basıncın, bu alana hava girmesi ile artıp pozitife dönmesi
sonucu akciğerlerin büzüşmesi, çökmesi pmönotoraksın oluşumunu açıklar.
Kendiliğinden
gelişen pnömotoraks, kişide altta yatan bir hastalığın olması veya
olmamasına göre iki gruba ayrılır. Eğer altta hiçbir hastalık yok ise
buna "primer spontan pnömotoraks", eğer altta bir başka akciğer
hastalığı varsa, örneğin KOAH, kistik fibrozis, akciğer kanseri gibi,
buna da "sekonder spontan pnömotoraks" adı verilmektedir.
Epidemioloji, sıklık
Primer
spontan pnömotoraks erkeklerde yılda 7.4/100,000, bayanlarda
1.2/100,000 olarak rapor edilmiştir. Ülkemizde yılda 2,500 civarında
olgu beklenmektedir. Olguların hemen tamamı genç, 20 yaş civarı,
kişilerdir. Çoğunluğu sigara içicisidir.
Etyoloji, Sebepler, Risk Faktörleri
Amfizem, bronşektazi, mide delinmesi, akciğerin kistik hastalığı pnömotoraksın başlıca nedenlerini oluştururlar.
Semptom ve Yakınmalar
Primer
spontan pnömotoraks erkeklerde yılda 7.4/100,000, bayanlarda
1.2/100,000 olarak rapor edilmiştir. Ülkemizde yılda 2,500 civarında
olgu beklenmektedir. Olguların hemen tamamı genç, 20 yaş civarı,
kişilerdir. Çoğunluğu sigara içicisidir.
Sekonder
spontan pnömotoraks, daha önce akciğer sorunu olan hastalarda, bu
sorunun kolaylaştırması ile, ama kendiliğinden, pnömotoraks gelişmesine
verilen addır. Görülme sıklığı primer spontan pnömotoraks sıklığına
benzer; ancak daha ileri yaştaki hastalarda görülür. Tablo bazen alttaki
hastalığın kliniği ile örtülebilir. En sık neden olan hastalık KOAH’dır
ve olguların önemli bir kısmı KOAH alevlenmesinde zannedilir; atak
tedavisine cevap vermeyen ya da başlangıçta ağır olan olgularda
pnömotoraks mutlaka akla getirilmelidir. Çünkü, zaten alttaki hastalık
nedeniyle solunum sıkıntısı içinde olan hastalar bir de pnömotoraks
eklenince hayati tehlike yaşayabilir. Fizik muayenede alttaki hastalık
bulguları da tabloda vardır.
Akciğer filmi tanı koydurucudur.
Tedavide
göğüs tüpü-su altı dranajı sıklıkla tercih edilir. Ancak pnömotoraksın
bu hastalarda tekrar etme şansı yüksektir. Ayrıca hava kaçağı bu
hastalarda daha ciddi ve uzun süreli olabilir; dolayısıyla tedavide daha
sık plörodezis( plevra zarlarının yapıştırılması), torakoskopi veya
torakotomi(cerrahi ) gerekebilir.
Travmatik
pnömotoraks, travma sonucu göğüs duvarından plevral aralığın atmosfere
açılmasıdır. Plevral basınç normalde negatif olduğundan, plevral
boşluğa, her nefes alış verişte hava dolar, akciğer büzülür, çöker. Eğer
akciğer de yaralanmışsa sorun çok daha ciddi demektir. Bu hastalarda
dış delikler kapatılırsa, akciğerdeki kaçağın devam etmesi sonucu yaşam
riski kolaylıkla oluşabilir. Travmaya bağlı plevral boşluğa kanama olma
riskini de göz önünde bulundurarak ilk tedavi seçeneği, göğüs tüpü-su
altı drenajıdır.
İatrojenik
pnömotoraks, tanı ve tedavi amacıyla yapılan girişimler sırasında
oluşan pnömotorakstır. Yoğun bakım hastalarının çeşitli parametrelerinin
takibi için "subklavian artere(köprücük kemiği altı atardamara) kateter
takılması girişimleri" sırasında ,TTİA (göğüs duvarından ince bir iğne
ile akciğerden tanı amaçlı hücre alınması) plevral sıvı alınması,kapalı
plevra biopsileri sırasında ortaya çıkabilmektedir.
Klinik ve Tanı Pnömotoraks
tedavi edilmese de 24 saat içinde ağrı azalır. KOAH’ lı bir hastada
soluk darlığının artması ile birlikte tek taraflı göğüs ağrısı mutlaka
pnömotoraks düşündürmelidir.
Pnömotorakslı
hastaların büyük bir kısmında iki tip belirti görülür. Bunlar göğüs
ağrısı ve nefes darlığıdır. Hastaların %90’ında göğüs ağrısı şikayeti
vardır ve ağrı olguların 2/3 sinde ani, 1/3 inde sinsi olarak başlar.
Göğüs ağrısı pnömotoraks tarafına lokalizedir. Nefes darlığı
pnömotoraksın miktarına, başka bir deyişle büzüşen, çöken akciğer
miktarına bağlı olarak değişir.
Büzüşen,
çöken akciğer miktarı ile paralel olarak gelişen havalanma-kanlanma
dengesizliği kanda oksijen azalmasına ve bu da nefes darlığına yol
açar. %15’in altındaki küçük pnömotorakslarda fizik muayene normaldir.
Fizik Muayene Bulguları
Fizik
muayenede, pnömotoraksın büyüklüğüne göre pnömotoraks olan tarafta
solunum seslerinde azalma ya da solunum seslerinde kaybolma sözkonusu
olabilir. Yine çöken akciğer miktarına bağlı olarak solunum dakika
sayısında artma, siyanoz (dudak, dilde morarma), taşikardi görülebilir.
Medikal tedaviler, ilaçlar, ilaç dışı tedavi önerileri
Pnömotorakslı bir hastanın tedavisinde 3 temel ilke bulunmaktadır. Bunlar;
1-Plevral boşluktaki havanın tahliyesi ile pnömotoraks alanının ortadan kaldırılması
2- Hava kaçağının kontrolü
3- Nüks ihtimalinin azaltılması
Bu 3 temel ilke doğrultusunda pnömotoraks tedavisinde uygulanan yöntemler;
1- Gözlem
2- İğne Aspirasyonu
3- Tüp Torakostomi (Kapalı Su Altı Drenajı)
4- Torakotomi
5- Torakoskopik Cerrahi (VATS)
Gözlem:
Normalde bir günde bir akciğer hacminin % 1.25’i plevra tarafından geri
emilir. Yani % 10 pnömotoraks mevcutsa 8 günde içerideki hava
kendiliğinden rezorbe olur. Bu yöntemde hasta yatak istirahati ve
burundan oksijen verilip, yakın takibe alınarak içerideki havanın
kendiliğinden geri emilmesi beklenir. Nefes darlığı bulunmayan ve
pnömotoraks alanı %15’den küçük olan pnömotorakslı hastaların gözlem
altına alınabileceği bildirilmektedir.
İğne
Aspirasyonu: Bu tedavi yaklaşımında havanın tahliyesi için 16 veya 18
numara enjektör ve 3 yollu bağlantı adaptörü kullanılmaktadır. Yakından
takip edilmek şartıyla pnömotoraks alanı %15’ten büyük olan
pnömotorakslı hastaların tedavisinde kullanılabilir.
Tüp
Torakostomi (Kapalı Su Altı Drenajı): Pnömotoraksların tedavisinde en
sık kullanılan yöntem olup orta derece ve büyük pnömotorakslarda,
travmatik pnömotorakslarda, altta yatan bir hastalığın varlığında
seçilecek tedavi tüp torakostomidir. Hastada semptom varlığında,
pnömotoraksın radyolojik ilerlemesinde, karşı tarafta hastalık
mevcudiyetinde ve ilk iki yöntem denenmesine rağmen yeniden açılma
yetersizliğinde tüp torakostomi yapılmalıdır. Bu yöntemde lokal anestezi
sonrası göğüs duvarından plevra boşluğuna steril bir tüp sokulur ve bu
tüpün açıkta kalan ucu dışarı hava çıkmasına yani havanın boşalmasına
izin verecek ancak dışarıdan içeri hava girmesine izin vermeyecek kapalı
bir sisteme bağlanır. Bu sayede plevra boşluğundaki hava kısa sürede
boşaltılarak akciğerin yeniden açılması sağlanır.
Tüp
torakostomi sonrasında hastaların çoğunda akciğer hızla açılmakta ve 48
saatten daha kısa bir süre içerisinde hava kaçağı durmaktadır.
Cerrahi tedavi
Torakotomi/VATS: Pnömotorakslı hastalarda cerrahi operasyon gereken durumlar:
Uzamış Hava Kaçağı (>7 gün)
Nüks Pnömotoraks
İki taraflı Pnömotoraks
Diğer Akciğerde Pnömotoraks Hikayesi Olan Hastada İlk Atak
Pnömonektomili Bir Hastada İlk Atak
Mesleki Tehlikeye Maruz Kalanlarda İlk Atak
Pilotlar
Dalgıçlar
Sağlık Merkezine Uzak Kırsal Alanda Yaşayanlarda İlk Atak
Gerek
torakotomi ve gerekse VATS (Video Yardımlı Toraks Cerrahisi) ile; Bül
ve blep diye adlandırılan plevra altındaki hava keseciklerinin alınması,
pleuredezis, ve gerekli durumlarda akciğerin rezeksiyonu (wedge,
segmentektomi, lobektomi, pnömonektomi) uygulanabilir.
İlgili Kelimeler Listesi: pnömotoraks, amfizem, KOAH, akciğer hastalıkları, göğüs hastalıkları, ani nefes darlığı
Not: Aşağıdaki linklerden ilgili diğer
konuları
okuyabilir,
mavi
linkler
hızlı
site içi
arama
yapabilirsiniz
|
